リポイド壊死症：原因、症状、診断、治療

リポイド壊死症（同義語：リポイド糖尿病壊死症、萎縮性黄斑リポイド皮膚炎）は、糖尿病患者の 4% に発生します。

リポイド壊死症の原因と病態はまだ完全に解明されていません。この疾患の根本原因は微小循環障害であると考えられており、その発症には血中を循環する毒素、免疫複合体、神経内分泌障害が大きな役割を果たしています。糖尿病性細小血管症は結合組織の破壊と血管壁への糖タンパク質の沈着を伴うため、リポイド壊死症は糖尿病患者に多く見られます。その結果、病変部に脂質が沈着します。様々な皮膚損傷（打撲、擦り傷、虫刺されなど）が誘因となる可能性があります。リポイド壊死症の病態における脂質過酸化の役割に関する報告があります。

リポイド壊死症の症状。臨床的には、通常、強皮症様のプラークが認められ、最も多くは脛の前面に出現し、中心に顕著な瘢痕性萎縮と毛細血管拡張が見られ、時に潰瘍形成を伴う。頻度は低いが、表面散在性の病巣が認められ、圧密はほとんどないか全くなく、萎縮はほとんど目立たず、周囲は停滞性紅斑に覆われる。散在性または集塊性の結節性発疹が認められ、環状肉芽腫に類似した病巣が形成される。まれな亜型として、丘疹壊死性、サルコイド様、持続性隆起性紅斑に類似、脂肪織炎、結節性紅斑、黄色腫、全身性エリテマトーデス、デゴス悪性萎縮性丘疹症などがある。

リポイド壊死症はあらゆる年齢で発症する可能性があります。女性に多く見られます。ほとんどの患者において、病変は下肢（すね、足）に局在しますが、皮膚の他の部位にも発生する可能性があります。この疾患は、斑点状または結節状の要素の出現から始まり、その色は黄赤色、赤褐色、ライラック色など様々です。これらの要素は明確な境界、滑らかな表面、丸みを帯びた形状または不規則な形状、そしてわずかな浸潤を有しています。表面がわずかに剥離する場合もあります。時間の経過とともに、これらの要素の周辺部の成長と融合が認められ、その結果、周辺部と中心部からなる円形または楕円形のプラーク、多環式の輪郭が形成されます。周辺部は赤褐色または赤青みがかった色合いで、周囲の皮膚よりわずかに隆起しています。中心部は黄褐色または象牙色で、滑らかな表面を持ち、わずかに陥没しています。病変は、プラーク性強皮症に類似することがあります。多くの場合、病変の表面に多数の毛細血管拡張が観察され、外傷（びらん、潰瘍）の結果として生じます。主観的な感覚は失われます。

上記の古典的な形態に加えて、強皮症に似た、表在性プラーク、環状肉芽腫型の脂質壊死症の形態もあります。

最もよく見られるのは強皮症様病変です。皮膚に、光沢のある表面を持つ、不規則な輪郭の円形プラークが単発性、まれに複数性に出現するのが特徴です。著しい浸潤のため、病変の触診では強皮症様の圧密が認められます。病変上部の皮膚はひだ状に癒着しません。この過程は、多くの場合、ルブネビチ萎縮の形成で終わります。一部の患者（特に糖尿病患者）では、病変の表面に、縁が柔らかくわずかに陥凹した、不規則な輪郭の表層潰瘍が現れます。潰瘍からは漿液性出血性の分泌物が排出され、乾燥すると暗褐色の痂皮を形成します。自覚症状は通常ありませんが、潰瘍が生じた場合にのみ疼痛が現れます。

環状肉芽腫型のリポイド壊死症は、手、手首に限局することが多く、顔面や体幹に発生することは稀です。病変はリング状で、周囲は青みがかった赤色またはピンクがかった青色で、黄色みがかった隆起で囲まれています。病変の中心部では、皮膚はわずかに萎縮しているか、変化が見られません。臨床像は環状肉芽腫に類似します。

表在性プラーク型は、円形または不規則な波状輪郭を有するプラークが多数形成されることを特徴とし、大きさは小銭大から成人の手のひら大以上で、ピンクがかった黄色を呈し、幅2～10cmの赤紫色またはライラックピンク色の縁で縁取られています。プラークの基底部は圧密されておらず、表面には微細な層状の剥離がみられることがあります。

組織病理学：表皮では角質増殖が認められ、基底層の萎縮および空胞変性がみられる。真皮では、血管増殖、コラーゲン壊死、脂肪様体の沈着、組織球、リンパ球、線維芽細胞、類上皮細胞、異物巨細胞からなる浸潤が認められる。血管壁は糖尿病性細小血管症の特徴的な徴候（血管壁の線維化および硝子化、内皮細胞の増殖、小血管の血栓症）を示す。組織学的所見に応じて、肉芽腫性または壊死性の組織反応が区別される。脂肪様体の沈着は染色により明らかとなる。

病理形態学。真皮には、壊死性変化と肉芽腫性変化の2種類の変化が考えられます。壊死性変化では、主に真皮深層部に、様々な大きさで漠然と限定されたコラーゲン線維の壊死巣が認められます。線維は非晶質で好塩基性であり、少量の「核塵」が認められます。

壊死巣の周囲および局所に、リンパ球、組織球、線維芽細胞、時には類上皮細胞群を伴う浸潤が見られ、真皮全体、さらには皮下脂肪層にも認められます。異物型の巨大多核細胞がしばしば認められます。血管には、内皮増殖、壁肥厚、内腔狭小化などの顕著な変化が認められます。スーダンレッドおよびスカーレットで染色すると、壊死巣には（必ずではありませんが）大量の脂肪が認められ、皮下脂肪層の中性脂肪の橙赤色とは対照的に、錆びた茶色に染まります。肉芽腫性変化では、組織球、類上皮細胞、および巨細胞からなる肉芽腫性病巣が観察されます。壊死巣と脂肪沈着は、壊死型よりも明瞭に表現されにくく、時には欠落していることもあります。一部の研究者は、このような変化を特定の疾患、すなわち進行性慢性円板状肉芽腫症（進行性ミーシャー・レーダー慢性円板状肉芽腫症）の兆候であると考えています。脂肪様壊死症の表皮は変化しないか、やや萎縮しており、潰瘍巣では破壊されています。古い病巣では硬化が見られ、これらの領域の小血管は硬化し、その内腔は閉鎖し、血管周囲の線維化が認められますが、巨細胞反応は非常にまれです。

組織形成。本疾患の発症における主な役割は、様々な原因による微小血管症（主に糖尿病性）と、それに続く脂質の沈着です。蛍光反応を用いて、血管壁および病変部の真皮と表皮の境界領域におけるIgMおよび補体C3成分の沈着を検出します。ホルモン異常、脂質のフリーラジカル酸化の活性化、および患者の血清中の脂質レベルの上昇は、微小血管症の発症において重要な役割を果たします。S-100抗原に対する抗血清を用いた免疫形態学的研究では、プラーク内の神経終末数の減少が示され、これはこれらの領域における皮膚感度の低下と関連しています。

リポイド壊死症の治療。糖尿病の診断と治療が必要です。炭水化物と脂肪の少ない食事、血管内治療薬（ニコチン酸、トレンタールなど）、抗酸化剤（リポ酸、α-トコフェロール）、コルチコステロイドとインスリンの病変内注射が推奨されます。コルチコステロイド軟膏の長期塗布、理学療法（超音波、レーザー療法）などの外用療法が行われます。

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