腎動脈の動脈硬化性狭窄

アテローム性動脈硬化性腎動脈狭窄（虚血性腎疾患、アテローム性腎血管性高血圧）は、アテローム性プラークによる主腎動脈の血行動態的に著しい狭窄によって引き起こされる SCF の減少、動脈性高血圧、および腎硬化の進行など、腎臓全体の低灌流の兆候を呈する慢性腎臓病です。

[ 1 ]

疫学

腎動脈の動脈硬化性狭窄の正確な有病率は確立されていません。なぜなら、これらの患者の直接的な死因はほとんどの場合心血管系の合併症であるため、多くの症例が生前に認識されず、剖検でも記録されないからです。末期を含む虚血性腎疾患の患者記録では、腎動脈の動脈硬化性狭窄は考慮されないことがよくあります。なぜなら、動脈硬化性狭窄がある場合、高血圧性腎血管硬化症、潜在性慢性糸球体腎炎、その他の慢性腎症が誤って診断されることが多く、後に腎機能の不可逆的な低下につながるからです。

しかしながら、腎動脈の動脈硬化性狭窄は、高齢者における末期腎不全の主な原因の一つであることは既に述べられています。腎動脈の動脈硬化性狭窄は、高血圧性病変として記録される不可逆的な腎機能低下症例の少なくとも15%の原因となっています。

腎動脈の動脈硬化性狭窄は、特に広範囲かつ複雑な動脈硬化を呈する患者に多く見られます。虚血性腎疾患は、冠動脈造影と腹部大動脈造影を同時に受けた患者の約10%に認められ、急性脳血管発作で死亡する患者の15%以上に認められます。

2型糖尿病を長期間患っている患者では、腎動脈の動脈硬化性狭窄の有病率が特に高くなります。このカテゴリーの患者の剖検例を解析した経験から、腎動脈の動脈硬化性狭窄の頻度は20～25%に達する可能性があることが示されています。

特に興味深いのは、持続的な高血圧のために医療機関を受診する患者における腎動脈の動脈硬化性狭窄の疫学研究です。腎動脈の動脈硬化性狭窄は、当初は本態性高血圧と考えられ、2種類の降圧薬の併用療法に抵抗性を示す症例も含め、動脈性高血圧症全体の少なくとも15%を占めることが明らかになっています。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

原因 動脈硬化性腎動脈狭窄症。

アテローム性動脈硬化性腎動脈狭窄の原因は、アテローム性動脈硬化症の他の臨床的変異においても一般的に認められているリスク因子の概念によって説明されます。アテローム性動脈硬化性腎動脈狭窄は、複数の心血管リスク因子とその重症度、すなわち「攻撃性」の組み合わせによって形成されることが一般的に認められています。

高齢は、腎動脈の動脈硬化性狭窄の主な修正不可能な危険因子であると考えられており、高齢になると、腎動脈を含む大動脈の内臓枝の狭窄性動脈硬化病変の可能性が何倍にも増加します。

[ 9 ]

症状 動脈硬化性腎動脈狭窄症。

腎動脈狭窄の症状はそれほど特異的ではありませんが、複数の症状が同時に検出された場合は、動脈硬化性腎動脈狭窄を確認するために、特に画像診断法を用いたさらなる検査が必要です。

動脈性高血圧は、腎動脈の動脈硬化性狭窄の必須症状です。腎動脈の動脈硬化性狭窄に典型的な動脈性高血圧の特徴には、以下のものがあります。

• 老年期における新生発生;
• 標準的な降圧療法で以前は低下していた血圧の制御の喪失。
• 併用降圧療法に対する難治性;
• III 度 (欧州高血圧学会、2003 年、全ロシア科学心臓病学会、2005 年) 動脈性高血圧。
• 収縮期血圧の顕著な上昇。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

フォーム

腎動脈の動脈硬化性狭窄には、一般的に認められた分類はありません。狭窄部位に応じて、以下の分類があります。

• 両側腎動脈の動脈硬化性狭窄;
• 主に片側性の腎動脈の動脈硬化性狭窄。
• 片方の機能している腎臓の動脈の動脈硬化性狭窄。
• 腎移植動脈の動脈硬化性狭窄。

また、腎動脈閉塞を伴う虚血性腎疾患も別途考慮する必要がある。

SCF の減少の程度は、慢性腎臓病の分類 (NKF-DOQI、「慢性腎臓病」) に従って説明されます。

腎動脈の動脈硬化性狭窄における動脈性高血圧は、欧州高血圧学会（2003 年）および全ロシア心臓病学会（2005 年）の一般的に受け入れられている分類に基づいて特徴付けられます（「腎動脈性高血圧」を参照）。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

診断 動脈硬化性腎動脈狭窄症。

腎動脈の動脈硬化性狭窄を標的とした検索は、前述の動脈性高血圧、慢性腎不全、そして広範囲にわたる動脈硬化の徴候の同定という特徴から正当化されます。身体診察では、末梢浮腫、慢性心不全の所見（肝腫大、両側肺底部の捻髪音または湿性ラ音）、大動脈および腎血管を含む大血管の雑音が明らかになることがあります。これらの症状の感度および特異度は極めて低いです。

腎動脈の動脈硬化性狭窄における尿の変化は「微量の」タンパク尿に限られ、多くの場合は一過性です。血尿や白血球尿は特徴的ではありません（コレステロール結晶による腎内動脈および細動脈の塞栓症を除く）。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

処理 動脈硬化性腎動脈狭窄症。

虚血性心疾患の治療の一般原則：

• 使用する薬剤の数を最小限に抑える（可能であれば、NSAID、抗菌薬、抗真菌薬の使用を避ける）。
• スタチンの処方（エゼチミブとの併用の可能性あり）
• ACE阻害薬およびアンジオテンシンII受容体阻害薬の投与中止。
• 利尿療法の最適化（強制利尿の予防）
• 可能であれば、侵襲的な治療法を早期に使用する。

予測

アテローム性動脈硬化性腎動脈狭窄症は、着実に進行する疾患です。しかしながら、多くの患者は末期腎不全まで生存できず、心血管系合併症により死亡します。計画的血液透析を受けているアテローム性動脈硬化性腎血管性高血圧症患者の平均余命は、他の慢性腎臓病患者と比較して著しく短く、心血管系合併症も死亡原因の大半を占めています。腎内動脈および細動脈におけるコレステロール塞栓症の予後は、通常不良です。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]