湿疹

湿疹は、体の反応性の変化を背景に発症し、慢性の再発性経過をたどり、水疱が優勢となる要素の多形性を特徴とする、皮膚の炎症性ジストロフィー反応を伴うアレルギー疾患です。

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湿疹の原因と病態

湿疹の発生原因は十分に研究されていません。外因性因子（化学物質、薬剤抗原、食物抗原、細菌抗原）と内因性因子（慢性感染巣由来の微生物の抗原決定基、中間代謝産物）の両方が、この疾患の発症に重要な役割を果たします。この疾患の病態形成において主導的な役割を果たすのは、細胞性免疫および体液性免疫の発現、そして遺伝性免疫の非特異的抵抗を背景に発症する皮膚の免疫炎症です。この疾患の遺伝性は、組織適合性抗原HLA-B22およびHLA-Cwlの頻繁な検出によって証明されています。

神経系、内分泌系、胃腸管などの疾患もその発生に大きな役割を果たします。

現代の概念によれば、発達は遺伝的素因と関連しており、これは組織適合性システムの抗原の正の関連によって確認されます。

この疾患の特徴的な所見は、患者の免疫系および中枢神経系の障害です。免疫障害の根本原因は、プロスタグランジン産生の増加です。プロスタグランジンは、一方ではヒスタミンとセロトニンの産生を活性化し、他方では細胞性免疫反応、特にT細胞抑制因子の活性を抑制します。これが炎症性アレルギー反応の発症に寄与し、真皮血管の透過性亢進、表皮細胞間浮腫、海綿状浮腫を伴います。

神経系の活動の変化は、免疫障害の悪化と皮膚の栄養状態の変化につながります。患者は、様々な外因性および内因性因子の作用に対する皮膚の感受性の増大を経験します。これは、内臓皮膚反射や皮膚間反射の種類に応じて現れます。

免疫力の低下と栄養障害が組み合わさることで、様々な抗原や微生物に対する皮膚の防御機能が低下します。発症時に発現する感作性は、病状が進行するにつれて、湿疹の特徴である多価感作へと変化します。

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湿疹の症状

真の湿疹の経過では、通常、急性期、亜急性期、慢性期の 3 つの段階に区別されます。

急性湿疹は、発疹の進化的多型性によって特徴付けられ、異なる形態学的要素が同時に認められます。紅斑性で軽度の浮腫を伴う背景に、小さな結節性要素と小水疱を伴う発疹、点状びらん（露のような湿疹性窪み）、漿液性滲出液（滲出液）、小さな糠状の剥離、小さな痂皮、そして徐々に消失する充血が観察されます。

急性期は、皮膚に明確な境界を有する様々な大きさと形状の紅斑、浮腫が現れることを特徴とする。主要な形態学的要素は微小小胞であり、これらは凝集する傾向はあるものの、融合はしない。水疱は急速に開裂し、点状のびらんを形成して透明な乳白色の液体（デヴェルジーの「漿液性孔」）を分離する。この液は乾燥し、漿液性痂皮を形成する。その後、新たに形成される水疱の数は減少する。この過程が治まった後も、しばらくは薄い層状の剥離が残る。二次感染が加わることで、水疱の内容物が化膿し、膿疱や化膿性痂皮が形成されることもある。特徴的なのは、微小小胞、微小びらん、微小痂皮といった要素の真の多形性である。

亜急性型の病気では、段階の変化は急性型と同じように起こりますが、滲出液の滲出、充血、主観的な感覚はそれほど顕著ではありません。

慢性型は、患部における浸潤と苔癬化の増加が特徴です。このプロセスは波のように進行し、寛解と再発を繰り返します。かゆみの強さは様々ですが、ほぼ常に持続します。慢性型の増悪期には滲出液が観察されます。長い経過をたどりますが、回復後は皮膚は正常な外観に戻ります。慢性湿疹は急性湿疹と同様に、皮膚のあらゆる部位に発生しますが、顔面と上肢に限局することが多くなります。この疾患はあらゆる年齢で発症しますが、女性にやや多く見られます。

真性湿疹はあらゆる年齢で発症し、慢性の経過をたどり、頻繁な増悪を特徴とします。発疹は皮膚の左右対称の部位に現れ、顔面、上肢、下肢に影響を及ぼします。

最も一般的な形態の一つは、慢性苔癬化湿疹で、皮膚の浸潤と苔癬化を特徴とします。首や四肢に頻繁に局在する場合は、限局性神経皮膚炎に類似します。

汗疱性湿疹は手のひらと足の裏に限局し、サゴヤシ状の密集した小水疱、びらん部、および病変の周囲に沿った小水疱の断片として現れます。二次的な化膿性感染（膿痂疹）を合併することが多く、これがリンパ管炎やリンパ節炎の発症につながることがあります。

コイン型は、浸潤と苔癬化を伴い、病変が明確に限定されるのが特徴です。主に上肢に限局し、円形の病変を呈します。膿疱化は比較的まれです。寒冷期には増悪が見られることが多いです。

痒疹型は臨床症状において痒疹に類似しますが、発症が遅く、孤立した部位で皮膚が剥脱しやすいという点で区別されます。ほとんどの患者では、皮膚描記症は赤色を呈します。

静脈瘤型は、静脈瘤症状群の一つで、ほとんどの場合、脛に限局し、外傷性湿疹と非常によく似ています。臨床的特徴としては、静脈瘤周囲の皮膚の著しい硬化が挙げられます。

慢性型のより稀なタイプとして、冬季湿疹があります。この疾患の発症は皮膚表面の脂質レベルの低下と関連していると考えられていますが、病因は依然として不明です。多くの患者では皮膚のアミノ酸含有量が減少します。重症患者では、脂質レベルの低下により皮膚の水分量が75%以上減少し、皮膚の弾力性が低下し乾燥します。乾燥した気候、寒さ、ホルモン異常がこの病態の発生に寄与します。

冬型湿疹は、粘液水腫、腸性肢端皮膚炎などの疾患を伴うことが多く、シメチジンの服用や局所コルチコステロイドの不適切な使用によっても発症します。この疾患は50～60歳代に最も多く発症します。

冬型病変の患者は、皮膚が乾燥し、わずかに剥がれ落ちます。皮膚病変は、多くの場合、四肢伸側で発生します。指先は乾燥し、小さなひび割れが生じ、羊皮紙のような状態になります。脚では、病変はより深く、ひび割れから出血することがよくあります。病変の境界は不均一で、紅斑を呈し、わずかに隆起しています。その後、患者はひび割れによるかゆみや痛みを自覚的に感じるようになります。

経過は予測不可能です。数ヶ月で寛解し、夏の始まりを迎えることもあります。再発は主に冬に起こります。季節に関係なく、長期間続くこともあります。重症の場合、掻痒、掻破、接触による刺激により、びまん性の水疱性扁平上皮発疹が現れ、真性湿疹または貨幣状湿疹が発生します。しかし、冬期型の病態とこれら2つの病型の関連性は依然として不明です。

ひび割れ型では、皮膚の不明瞭な赤色の背景が、薄く、かつ幅広で、多角形の輪郭を持つ半透明の白っぽい灰色の鱗屑で覆われます。この独特な病像は、ひび割れた皮膚のような印象を与えます。この病変はほぼ脛に限局します。主観的には、かゆみ、灼熱感、皮膚の引き締まり感などが認められます。

角質型は手のひらに限局し、足の裏に現れることは稀です。臨床像は、深い痛みを伴う亀裂を伴う角質増殖が主体です。病変の境界は不明瞭です。かゆみよりも痛みの方が気になります。滲出液が出ることは極めて稀です（増悪期）。

接触型湿疹（湿疹性皮膚炎、職業性湿疹）は、感作された微生物における外因性アレルゲンの影響下で発症し、通常は限局性かつ局所的です。最も多くみられるのは手の甲、顔面、首、そして男性の場合は性器です。多型性はそれほど顕著ではありません。感作物質との接触を断つことで速やかに治癒します。接触型湿疹は、職業性アレルゲンによって引き起こされる場合が非常に多く見られます。

微生物性（外傷後、外傷随伴性、静脈瘤性、真菌性）湿疹は、主に下肢および上肢の皮膚に非対称に病巣が出現することを特徴とします。特徴的な徴候は、浸潤性の背景に膿疱性発疹、化膿性および出血性の痂皮、そして滲出性領域の存在です。

病変は剥離した表皮の境界で囲まれ、その周囲には膿疱性要素と膿疱性痂皮が認められる。プラーク型（コイン型）は、軽度の浸潤を伴う斑点状の病変で、対称性に広がり、境界明瞭で、わずかに滲出する特徴がある。

脂漏性湿疹は、頭皮から始まり、その後、首、耳介、胸部、背中、上肢へと広がるのが特徴です。この疾患は通常、脂漏性または乾性の脂漏を背景に発症し、どちらの場合も頭皮に発症します。その後、滲出液が分泌され、皮膚表面に多数の痂皮が蓄積することがあります。耳介の裏側の皮膚は充血し、浮腫を呈し、ひび割れが生じます。患者はかゆみ、痛み、灼熱感を訴えます。一時的な脱毛が起こることもあります。

病変は体幹、顔面、四肢の皮膚にも限局することがある。黄みがかったピンク色の点状の毛包性結節が現れ、脂ぎった灰黄色の鱗屑で覆われる。これらは融合して、波状の輪郭を持つ斑点を形成する。多くの皮膚科医はこの疾患を「脂漏症」と呼ぶ。

微生物性湿疹のプロセスは、臨床的には脂漏性湿疹に類似しています。微生物性湿疹にも境界明瞭な病変があり、多くの場合、密な緑がかった黄色の、時には血の混じった痂皮と鱗屑で覆われています。その下には、通常、多かれ少なかれ膿が見られます。痂皮を除去すると、表面は光沢のある青みがかった赤色になり、所々でじくじくと出血します。このタイプの疾患は、病変が周辺に拡大する傾向があり、周辺に沿って表皮が剥がれた冠状になることが特徴です。その周囲には、いわゆる播種（小さな毛包性膿疱またはフリクテナ）が見られます。疾患の悪化中に痒みが強くなります。この疾患は、ほとんどの場合、すね、女性の乳腺、時には手に局在します。ほとんどの場合、慢性の膿球菌性プロセスの部位に発生し、非対称性によって区別されます。

微生物性湿疹は、湿疹のプロセスに二次的な化膿性感染が複雑化したときに発生する膿痂性湿疹と区別する必要があります。

酵母性湿疹は、カンジダ・アルビカンス、トロピカリス、クルセイによって引き起こされるカンジダ症（カンジダミセス症、モニジア症）の慢性型です。湿度の上昇、機械的・化学的性質による皮膚の繰り返しの軟化、免疫生物学的抵抗力の低下、炭水化物代謝の阻害、ビタミン欠乏、胃腸疾患、酵母を含む製品との長期接触などの要因が、皮膚の酵母病変の形成に寄与します。

皮膚カンジダ症とそれに続く酵母菌性湿疹は、主に自然のひだ（鼠径部、肛門周囲、性器）、口周囲、指に見られます。充血した皮膚には平らで弛緩性の小胞や膿疱が現れ、すぐに破れてびらんになります。びらんは濃い赤色で、光沢のある液体、浮腫、多環式の輪郭、鋭い境界、浸軟した表皮の冠が剥がれ落ちた状態です。びらんが融合して、花輪のような輪郭を持つ広い領域が形成されます。周囲に新しい発疹があります。患者によっては、その要素が固体でわずかに湿った紅斑の病巣のように見えます。カンジダ症は、手の指間ひだ（通常は第3間隔）、陰茎の頭と包皮嚢の皮膚、手のひらと足の裏、野性の隆起と爪、唇などに個別に影響を及ぼす可能性があります。

真菌性病変の臨床経過は、汗疱性真菌症や微生物性真菌症に類似しています。足の真菌症を長期間患っている人に発症します。典型的には、主に足指、手のひら、足裏の側面に複数の水疱が現れます。水疱は融合して多腔性空洞や大きな水疱を形成することがあります。水疱が破れると、湿った表面が現れ、乾燥すると痂皮を形成します。この疾患は、四肢の腫脹、様々な程度の痒みを伴い、しばしば化膿性感染症を併発します。

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湿疹の分類

湿疹には、一般的に受け入れられている統一された分類法はありません。真性湿疹、接触性湿疹、微生物性湿疹（真菌性湿疹）に分類するのが合理的です。

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鑑別診断

湿疹は、びまん性神経皮膚炎、汗疹、アレルギー性皮膚炎と区別する必要があります。

発汗異常症は、通常、春から夏にかけて、自律神経性血管性ジストニアを背景として発症し、手のひらに限局した水疱を特徴とします。水疱はピンの頭ほどの大きさで、密な被膜と透明な内容物を有します。数日後、水疱は乾燥するか、びらんを形成して開き、その後消失します。

アレルギー性皮膚炎は、さまざまな家庭用および業務用化学物質（化粧品、医薬品、洗剤、ワニス、塗料、クロム、コバルト、ニッケル塩、植物など）に繰り返し接触することで、それらに対する感作により発生します。

この過程の臨床像は急性湿疹に類似していますが、充血と浮腫を背景に、微小小胞の代わりに大きな泡が現れます。経過はより良好で、アレルゲンとの接触がなくなると症状は消失します。

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湿疹の治療

一般的な治療としては、鎮静剤（臭素、バレリアン、カンフル、ノボカインなど）、低用量抗うつ剤（デプレス、ルジオミルなど）、減感作薬（塩化カルシウムまたはグルコン酸カルシウム、チオ硫酸ナトリウムなど）、抗ヒスタミン剤（タベギル、ロラタール、アナレルギン、フェニスチルなど）、ビタミン剤（ビタミンB1、PP、ルチンなど）、利尿剤（ヒポチアジド、ウレギット、ホヌリット、フロセミドなど）が処方されます。治療が効果がない場合、経口コルチコステロイドが処方されます。投与量は病気の重症度によって異なりますが、通常は1日20～40mgです。

局所療法は、病状の進行期間によって異なります。滲出性湿疹の場合はローション（レゾルシノール1%、亜鉛0.25～0.5%、硝酸銀溶液0.25%、フラシリン、リバノール）、亜急性の場合はペースト（ナフタラン、イクチオール2～5%）、慢性湿疹の場合はホウ酸タールペースト、ASD 5～10%（Bフラクション）軟膏、ホルモン軟膏などが処方されます。

かゆみ止め薬の中でも、フェニスティルゲルは1日3回外用すると効果があります。

文献データによると、エリデルは高い治療効果を有し、治療期間を短縮することが示されています。エリデルと局所グルココルチコステロイドを併用することで、治療効果はさらに高まります。

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治療の基本原則

• 食塩、炭水化物の摂取を減らし、窒素抽出物、柑橘類などの食物アレルゲンを排除し、野菜、果物、発酵乳製品、カッテージチーズを食事に取り入れた食事を処方する必要があります。
• 減感作療法の目的としては、カルシウム塩、チオ硫酸ナトリウム、抗ヒスタミン剤（ジフェンヒドラミン、ジプラジン、スプラスチン、タベギルなど）の服用が推奨されます。
• 鎮静剤（臭化物、バレリアンチンキ、マザーワート、タゼパム、セドクセンなど）の使用。
• ビタミンA、C、PP、B群を刺激剤として使用します。
• 外用剤形の選択は、炎症反応の重症度、浸潤の深さ、およびその他の症状によって異なります。急性期には、微小小胞、びらん、滲出液の存在下では、1～2％タンニン溶液と1％レゾルシノール溶液を含むローションおよび湿潤乾燥ドレッシングが適応となります。亜急性期には、ノルスルファゾールまたはデルマトールを含む油性懸濁液、ペースト（5％ホウ酸ナフタレン、1～5％タール、5％ASD 3-Iフラクション）、慢性期には軟膏（タール、デルマトール、ホウ酸ナフタレンなど）が適応となります。
• 理学療法の方法：超音波、水治療法、紅斑下照射（回復期）など。

湿疹の再発予防

• 患者の詳細な検査により併発病変を特定し、矯正治療を処方する
• 合理的雇用：病気の若者のためのキャリアガイダンス。
• ダイエット中。
• 患者の健康診断。

皮膚科医による観察頻度は年に 4 ～ 6 回、セラピストと神経科医による観察頻度は年に 1 ～ 2 回、歯科医による観察頻度は年に 2 回です。

検査の範囲: 臨床血液および尿検査、蠕虫卵の糞便分析 (年 2 回)、生化学的検査 (血液中の糖、タンパク質分画など)、細胞性免疫および体液性免疫の状態を特徴付けるアレルギー学的検査。

• 療養所とリゾート治療。

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