脳卒中 - 概要

脳卒中は、局所的な神経症状（運動、言語、感覚、協調、視覚、その他の障害）および/または一般的な脳障害（意識障害、頭痛、嘔吐など）が突然（数分以内、多くの場合は数時間以内）出現し、24時間以上持続するか、脳血管起源の原因の結果として短期間で患者の死亡に至る急性脳血管障害です。

脳卒中（急性脳血管障害）は、脳血流の局所的な突然の停止によって引き起こされる、神経障害を引き起こす多様な疾患群です。脳卒中は、通常、血栓症または塞栓症によって引き起こされる虚血性（80%）と、血管破裂（くも膜下出血または実質出血）による出血性（20%）に分けられます。局所的な神経症状が1時間以内に消失した場合、脳血管障害は一過性脳虚血発作（TIA）に分類されます。脳卒中は脳組織に損傷を伴いますが、TIAでは損傷が生じてもその程度ははるかに軽度です。欧米諸国では、脳卒中は神経疾患の中で死亡原因の第3位、障害原因の第1位となっています。

脳の一部に血液を供給する脳動脈が突然閉塞すると、その部分の脳機能は瞬時に失われます。閉塞が一定期間続くと脳組織が壊死を起こし、脳梗塞を引き起こし、不可逆的な機能喪失につながる可能性があります。したがって、脳卒中治療の目標は、閉塞部への血流を回復（再灌流）させ、虚血に対する脳の抵抗力を高めることで脳の損傷範囲を限定し、さらなる動脈閉塞を防ぐことです。これらの目標の達成は困難ですが、近年、効果的な治療法の開発が進んでいます。本章では、虚血性脳卒中を予防し、それに伴う脳組織の損傷を抑える薬剤について説明します。

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疫学

脳卒中疫学は、脳卒中という疾患の有病率と集団への影響を研究します。脳卒中疫学に関する重要なポイントは以下のとおりです。

1. 脳卒中の発生率：脳卒中は世界中で深刻な健康問題であり、多くの国で死亡および障害の主な原因となっています。脳卒中の発生率は国や地域によって異なります。
2. 危険因子: 脳卒中の危険因子には、高血圧、喫煙、糖尿病、高コレステロール、運動不足、肥満、制御不能なアルコール摂取、遺伝的素因などがあります。
3. 脳卒中の種類：脳卒中の大部分は虚血性脳卒中（血栓や血栓症のために脳の特定の部位に血液が届かなくなる状態）です。出血性脳卒中（脳内で出血が起こる状態）は頻度は低いものの、より致命的です。
4. 年齢と性別：脳卒中は年齢とともに発症する可能性が高くなります。しかし、脳卒中はあらゆる年齢層で発症する可能性があります。場合によっては、若い人でもリスク要因や遺伝的素因を持つことがあります。また、研究では男女間で脳卒中の発症率に若干の違いがあることも示されています。
5. 予防策の有効性: 血圧管理、危険因子の管理、生活習慣などの予防策により、脳卒中のリスクを大幅に減らすことができます。
6. 公衆衛生への影響：脳卒中は公衆衛生と医療制度に重大な影響を及ぼします。長期的な障害を引き起こし、高額な治療とリハビリテーションが必要となる場合もあります。
7. 予防と教育: 危険因子とその管理方法に関する認識を高めることを目的とした予防およびライフスタイル教育プログラムは、脳卒中の発生率を減らす上で重要な役割を果たします。

原因 ストローク

脳卒中の原因は多岐にわたりますが、主な要因は次のとおりです。

1. 虚血性脳卒中（動脈の閉塞に関連するもの）:

   • アテローム性動脈硬化症: 動脈の壁にアテローム性プラーク（コレステロールの沈着物）が形成されると、血管が狭くなり、血栓が形成される可能性があります。
   • 塞栓症: 心臓などの体の他の部分から剥がれた血栓（塞栓症）が脳の動脈を塞ぐことがあります。
   • 頸動脈狭窄：頸動脈が狭くなると、通常は動脈硬化により虚血性脳卒中を引き起こす可能性があります。

2. 出血性脳卒中（出血に関連するもの）:

   • 動脈瘤：脳の血管内の動脈瘤（こぶ）が破裂し、脳出血を引き起こすことがあります。
   • 動静脈奇形: 動静脈奇形として知られる血管の先天異常が出血の原因となることがあります。
   • 高血圧: 高血圧は動脈の壁を弱め、破裂を引き起こす可能性があります。

3. 一過性脳虚血発作（TIA）：TIAは脳への血流が一時的に途絶える状態です。脳卒中と同様の原因によって引き起こされますが、症状は短期間で消失します。TIAは脳卒中の前兆となる場合があります。

4. その他のリスク要因:

   • 糖尿病
   • 喫煙
   • 身体活動不足
   • 肥満
   • 高コレステロール
   • 制御不能なアルコール摂取
   • 遺伝的素因
   • 心房細動（不整脈）
   • 血圧のコントロール不良

病因

脳卒中の病態とは、脳卒中の発症に至るメカニズムと過程を説明する医学用語です。脳卒中の病態は、その種類（虚血性または出血性）によって異なりますが、共通点として以下の点が挙げられます。

1. 虚血性脳卒中：

   • 動脈の閉塞：虚血性脳卒中は、脳に血液を供給する動脈が閉塞（つまり詰まる）することで最も多く発生します。これは、動脈壁にアテローム性プラーク（コレステロールの沈着物）が蓄積したり、動脈内に血栓（凝血塊）が形成されたりすることで引き起こされます。
   • 酸素不足: 動脈が詰まると、血液と酸素が脳の特定の部分に届かず、その部分への酸素と栄養の供給が不足します。
   • 神経細胞死：酸素と栄養の不足により、脳内のニューロン（神経細胞）が死滅します。このプロセスは、動脈が閉塞した直後から始まる可能性があります。

2. 出血性脳卒中：

   • 出血性脳卒中：出血性脳卒中は、脳内の血管が破裂し、血液が周囲の組織に漏れ出すことで起こります。これは、血管の動脈瘤（こぶ）、動静脈奇形（血管の先天性欠損）、高血圧、その他の要因によって引き起こされる可能性があります。
   • 脳損傷: 破裂した血管から漏れた血液は脳組織を損傷し、腫れやニューロンの損傷を引き起こす可能性があります。

虚血性脳卒中と出血性脳卒中の共通の結果は、脳組織の損傷と患部における神経機能の障害です。これは、感覚喪失、麻痺、言語障害など、様々な神経症状を引き起こす可能性があります。

脳卒中の発症機序を理解することは、予防および治療戦略を開発する上で重要です。

症状 ストローク

脳卒中の症状は、脳卒中の種類（虚血性または出血性）、脳の損傷部位、重症度によって異なります。以下は、脳卒中の患者が経験する可能性のある一般的な症状です。

1. 体の片側の筋力低下：脳卒中の最も一般的な兆候の一つは、片側の腕、脚、または顔面の片側の麻痺または筋力低下です。腕を上げるのが困難、足を引きずる、左右非対称の笑顔、口角が下がるなどの症状が現れることがあります。
2. 言語障害：患者は、単語の発音、文章の構成、または他人の会話の理解に困難を覚えることがあります。この状態は失語症と呼ばれます。
3. 感覚の喪失: 脳卒中によっては、体の片側または特定の領域の感覚が失われることがあります。
4. 視力喪失: 脳卒中により、片目または両目の視力喪失が一時的または永久的に起こり、複視が生じることがあります。
5. 頭痛: 脳卒中は、耐え難いほどの激しい頭痛を伴うことがあり、「人生最悪の頭痛」と表現されることもあります。
6. めまいとバランスの喪失: 患者はめまい、歩行時の不安定さ、バランスの喪失を経験する場合があります。
7. 協調運動の問題: 患者は動作を協調させたり単純な作業を実行したりするのが困難になる場合があります。
8. 嚥下困難: 脳卒中は嚥下障害を引き起こす可能性があり、これは食べ物や飲み物を飲み込むのが困難になることを意味します。
9. 発作: 患者によっては、脳卒中後に発作や痛みを伴う筋肉の収縮を経験する場合があります。
10. 意識障害: 脳卒中は意識喪失や昏睡など、意識の変化を引き起こす可能性があります。

フォーム

脳卒中には様々な形態がありますが、主なものは虚血性脳卒中と出血性脳卒中です。それぞれの形態について、より詳しく説明します。

• 虚血性脳卒中：このタイプの脳卒中は最も多く、全脳卒中の約85%を占めます。脳に血液を供給する動脈が血栓（血栓症）または塞栓（塞栓症）によって詰まり、脳の特定の領域への血流が遮断されることで発生します。その結果、その領域への酸素と栄養の供給が不足し、神経細胞が死滅します。虚血性脳卒中の症状は、脳のどの部分が損傷を受けているかによって異なります。
• 出血性脳卒中：出血性脳卒中は、脳内の血管が破裂し、脳組織への出血を引き起こすことで起こります。これは、動脈瘤（血管の膨らみ）、動静脈奇形（血管の先天性欠損）、または高血圧によって引き起こされる可能性があります。出血性脳卒中は、血液が周囲の組織を損傷し、頭蓋内に圧力をかける可能性があるため、非常に危険です。
• TIA（一過性脳虚血発作）：TIAは、脳への血流が一時的に遮断され、虚血性脳卒中に類似した一時的な神経症状を引き起こす疾患です。しかし、TIAの症状は通常数分から数時間で消失し、永続的な神経学的後遺症を残すことはありません。TIAは、将来の脳卒中の可能性を示唆する警告サインとなることがよくあります。
• 原因不明脳卒中：脳卒中の原因が確実に特定できない場合にこの用語が使用されます。原因不明脳卒中には、虚血性脳卒中と出血性脳卒中の両方が含まれます。

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合併症とその結果

脳卒中は、発症直後だけでなく、その後も様々な合併症を引き起こす可能性のある深刻な疾患です。以下に、脳卒中の一般的な合併症をいくつか挙げます。

1. 麻痺と運動障害: 脳卒中は、身体のさまざまな部分に部分的または完全な麻痺を引き起こし、患者の自己管理能力と運動能力を制限します。
2. 言語およびコミュニケーション障害：脳卒中患者の多くは言語およびコミュニケーション障害を経験します。これには、失語症（発話および理解の障害）、嚥下障害（飲み込みの困難）、その他の問題が含まれる場合があります。
3. 感覚喪失: 脳卒中により体の特定の部分の感覚が失われ、怪我のリスクが高まり、通常の活動を行うことが困難になることがあります。
4. 感情的および心理的問題: 脳卒中患者は、うつ病、不安、気分の変化、その他の心理的問題を経験することがあります。
5. 肺炎: 飲み込むことが困難な患者 (嚥下障害) は、誤嚥 (食物または液体の吸入) のリスクがあり、肺炎を引き起こす可能性があります。
6. 排尿障害：脳卒中後は失禁（尿を我慢できない状態）が問題になることがあります。
7. ライフスタイルと社会的な変化: 脳卒中は患者のライフスタイルを変え、仕事、身の回りの世話、社会活動への参加能力を制限することがあります。
8. 再発: 脳卒中を経験した患者は新たな脳卒中を発症するリスクが高くなるため、危険因子の制御と予防が重要です。
9. その他の合併症: これには、薬物の使用、長期の入院治療およびリハビリテーション、身体的制限、ライフスタイルの変化に関連する合併症が含まれます。

診断 ストローク

脳卒中の診断には、脳卒中の種類、原因、重症度を特定するための臨床的、検査的、機器的な手法が数多くあります。迅速な治療は予後を大幅に改善するため、できるだけ早く診断を開始することが重要です。脳卒中の診断の主な手順は以下のとおりです。

1. 臨床検査：

   • 医師は患者の臨床検査を実施し、症状と病歴を評価します。
   • 急激な発症は脳卒中を示している可能性があるため、脳卒中の症状がいつ始まったかを判断することが重要です。
   • 医師はまた、意識、運動能力、感覚、言語、運動協調などの脳機能も評価します。

臨床検査の目的は、脳卒中の診断を確定し、その性質（虚血性か出血性か）を判定し、緊急処置の必要性と範囲を評価することです。脳への動脈血供給領域の特定の部位の損傷に対応する神経学的欠損が突然現れた場合、特に激しい頭痛、意識障害、または昏睡が突然発症した場合は、脳卒中が疑われます。

2. 利用可能なデータ:

   • 医師は高血圧、糖尿病、高コレステロール、喫煙など、脳卒中の危険因子を探すことがあります。

3. 機器による研究:

   • 脳のコンピューター断層撮影 (CT) スキャン: これは脳卒中の診断における最初のステップとなることが多く、脳の出血やその他の変化を明らかにすることができます。

脳の緊急CT検査は、出血性脳卒中と虚血性脳卒中を鑑別し、頭蓋内圧亢進の兆候を検出するために適応されます。CTは出血巣を検出するのに十分な感度を備えていますが、前部血管床での虚血性脳卒中後1時間以内は、CTで病理学的変化が認められる可能性は低いです。また、CTでは後部血管床の小さな局所的虚血性脳卒中や、最大3%のくも膜下出血を検出できない可能性も高くなります。意識障害が明らかな側性化の兆候を伴わない場合は、脳卒中に関連しない疾患の原因を特定するために、追加の検査が適応されます。CT検査の結果によって脳卒中の臨床診断が確認されない場合は、疾患の虚血性の性質を確認するためにMRIが適応されます。

• 脳の磁気共鳴画像法（MRI）：MRI は脳組織や血管のより詳細な画像を提供できるため、追加の評価によく使用されます。
• 血管造影：これは脳内の動脈の狭窄や閉塞を検出するのに役立つ血管検査です。
• 脳波検査（EEG）：EEG は脳の電気的活動を評価し、脳卒中を伴うことがあるてんかん発作を検出するために使用できます。
• 心エコー検査：脳卒中を引き起こす可能性のある塞栓（血栓）の発生源を探すために心臓スキャンが行われることがあります。

4. 臨床検査:

   • 血液検査は、糖分やコレステロール値を調べるのに役立ち、また他の検査はリスク要因を特定するのに役立ちます。

差動診断

脳卒中の鑑別診断には、脳卒中の症状に類似する他の疾患を示唆する症状や徴候を特定することが含まれます。これは、症状の他の原因を除外し、正しい診断を下すために重要です。脳卒中の症状に類似する可能性のある疾患には、以下のものがあります。

1. 低血糖（血糖値が低い）：低血糖は、脱力感、うずき、意識の変化、さらには意識喪失など、脳卒中のような症状を引き起こす可能性があります。
2. てんかん発作: てんかん発作には、意識の喪失、原因不明の混乱、不随意運動、さらには意識の喪失が伴うことがあります。
3. 片頭痛：片頭痛は、ひどい頭痛のほか、脱力感やしびれなどの脳卒中のような症状を引き起こすことがあります。
4. 一過性脳虚血発作 (TIA): 「ミニ脳卒中」とも呼ばれる TIA では、同様の症状が現れることがありますが、短時間で治まります。
5. 神経疾患: 脳の真菌感染症、変性疾患などの一部の神経疾患では、最初は脳卒中と間違われるような症状が現れることがあります。
6. 前兆を伴う急性片頭痛: 前兆を伴う急性片頭痛は、一時的な視力障害や、脳卒中に似た症状を引き起こすことがあります。
7. 解読症候群（せん妄）：感染症、電解質の不均衡、中毒など、さまざまな原因によって引き起こされる意識の混濁状態。

処理 ストローク

脳卒中の治療は、その種類（虚血性または出血性）、重症度、症状発現からの経過時間、その他の要因によって異なります。脳卒中は、迅速な対応が命を救い、脳損傷を最小限に抑えるため、直ちに医師の診察と専門的な治療が必要です。脳卒中治療の一般的な原則は以下のとおりです。

1. 虚血性脳卒中：

   • 血栓溶解療法: 患者がこの処置に適しており、症状の発現が 4.5 時間以内にある場合は、静脈内血栓溶解療法を実施して血栓を溶解し、脳への血流を回復させることができます。
   • 血管内治療: 血栓溶解療法が利用できない、または効果がない場合には、特殊な機器を使用して血管内の血栓除去 (血栓摘出術) を行うことがあります。

2. 出血性脳卒中：

   • 手術: 出血性脳卒中の場合、脳組織から血液を除去したり、出血源を止めたり、出血の原因を除去するための他の処置を行うために手術が必要になることがあります。

3. 支持療法：

   • 脳卒中患者には人工呼吸や集中治療などの生命維持措置が必要になる場合があります。
   • 血圧、血糖値、その他の重要なパラメータの監視と制御。

4. リハビリテーション：

   • 理学療法、言語療法、作業療法を含むリハビリテーション療法は、脳卒中後の機能回復と生活の質の向上に役立ちます。
   • 長期のリハビリテーションには、運動、運動能力の訓練、セルフケアスキルの習得、新しい生活状況への適応などが含まれる場合があります。

5. 再発の予防：脳卒中後は、再発を防ぐために治療と危険因子の管理対策を講じることが重要です。

治療には、神経内科医、外科医、リハビリテーション専門医、看護師など、専門家によるチームワークが必要です。脳卒中後の機能回復と生活の質の向上のためには、できるだけ早く治療を開始し、適切な医療とリハビリテーションを受けることが重要です。

防止

脳卒中予防は、この深刻な病状を防ぐ上で重要な役割を果たします。以下の手順と対策は、脳卒中のリスクを軽減するのに役立ちます。

1. 血圧管理：

   • 定期的に血圧を測定し、その値を監視してください。
   • 必要に応じて、医師の監督下で高血圧を抑える薬を使用してください。

2. コレステロール値:

   • 健康的な食事と、必要であれば医師の推奨する薬の服用を通じて、血中コレステロール値を下げてください。

3. 糖尿病管理：

   • 糖尿病の場合は、定期的に血糖値をモニタリングし、治療と食事に関する医師の推奨に従ってください。

4. 禁煙：

   • 喫煙は心血管疾患のリスクを高めるため、禁煙は脳卒中を予防する上で最も重要なステップの 1 つです。

5. 健康的な食事：

   • バランスの取れた食事をし、野菜、果物、赤身のタンパク質の摂取を増やし、飽和脂肪、塩分、砂糖の摂取を減らしましょう。

6. 身体活動:

   • 定期的な運動をライフスタイルに取り入れましょう。心臓血管の健康維持に役立ちます。

7. 体重管理:

   • 太りすぎると脳卒中のリスクが高まる可能性があるため、健康的な体重を維持するか、健康的な体重を目指してください。

8. ストレス管理:

   • 瞑想、ヨガ、深呼吸、リラクゼーションなどのストレス管理テクニックを実践しましょう。

9. アルコール摂取を制限する:

   • 適度にアルコールを飲むのは問題ありませんが、過度の飲酒は脳卒中のリスクを高める可能性があるため避けてください。

10. 医療管理：

    • 定期的に健康診断を受け、リスク要因を管理するための医師の勧告に従ってください。

11. 予防薬：

    • 場合によっては、特に脳卒中のリスクが高い場合、医師が脳卒中のリスクを軽減するための薬を処方することがあります。

心血管の健康を維持し、この深刻な病状を予防するには、予防が鍵となることを忘れないでください。健康的なライフスタイルを維持し、定期的に健康診断を受け、リスク要因を管理することで、脳卒中のリスクを大幅に減らすことができます。

予測

脳卒中の予後は、脳卒中の種類、重症度、患者の年齢、治療のスピードと効果、患者のその他の病状など、多くの要因に左右されます。以下に、予後の一般的な側面をいくつか挙げます。

1. 脳卒中の種類：脳卒中の種類によって予後は大きく異なります。通常、虚血性脳卒中（動脈が閉塞する）は出血性脳卒中（脳内に出血がある）よりも予後は良好です。
2. 重症度：脳卒中の重症度は、軽度の感覚障害から、麻痺や意識喪失などの重篤な症状まで様々です。軽度の脳卒中は通常、予後が良好です。
3. 医療の迅速性：迅速な対応と医療ケアは、予後を大幅に改善します。虚血性脳卒中は血栓溶解療法で効果的に治療できますが、迅速な対応が必要です。治療開始が早ければ早いほど、脳へのダメージは少なくなります。
4. 患者の年齢：予後は患者の年齢によって異なります。特に他の慢性疾患を抱えている場合、高齢者の予後はより複雑になる可能性があります。
5. その他の病状: 糖尿病、高血圧、心臓病などの他の病状があると、予後が悪化し、脳卒中の治療が複雑になる可能性があります。
6. リハビリテーション：リハビリテーションの質とリハビリテーションの推奨事項の遵守も予後に重要な役割を果たします。効果的なリハビリテーションは、患者が失われたスキルを取り戻し、生活の質を向上させるのに役立ちます。

脳卒中は人によって影響が異なり、予後も個人差があることを認識することが重要です。脳卒中の発症リスクを低減するためには、脳卒中の予防と危険因子管理に重点を置く必要があります。また、脳卒中が発生した場合でも、迅速な対応と適切な治療によって予後を大幅に改善することができます。

参考文献

グセフ、EI 神経学：国家指導：全2巻 / 編：EIグセフ、ANコノヴァロワ、VIスクヴォルツォワ - 第2版、改訂および追加 - モスクワ：GEOTAR-Media、2021年