頭蓋内血腫

頭蓋内血腫とは、脳膜の間または脳組織内に漏れ出した血液が血管外に溜まり、組織内に閉じ込められた状態です。この状態は生命を脅かす可能性があります。

疫学

統計によると、頭蓋脳外傷では、硬膜と脳梁の間に血腫が形成される症例は25%に上り、脳内血腫は人口10万人あたり約35人に発生します。重症外傷では、急性頭蓋内血腫は平均して被害者の20%に発生します。

小児の閉鎖性頭部外傷症例の約 1 ～ 3 % に硬膜外血腫が確認されます。

原因 頭蓋内血腫

最も一般的であるのは外傷性頭蓋内血腫であり、頭蓋骨骨折や血管損傷を伴う出血性脳挫傷などの脳損傷（外傷性脳損傷）がこの疾患の最も一般的な原因です。

小児の頭蓋内血腫は、ほとんどの場合、外傷性脳損傷の結果でもあります。しかし、出血性素因、ヴィレブランド病、頭蓋内腫瘍がある場合には、自然発生することもあります。新生児では、鉗子分娩や吸引分娩によって硬膜外血腫が発生することがあります。[ 1 ]

さらに、頭蓋内血腫の病因は、脳の血管病変における過去の（遠い昔の）脳内出血に関連している可能性がある。[ 2 ]

危険因子

危険因子としては、年齢（高齢者および子供）、慢性的な高血圧、抗凝固剤（アセチルサリチル酸製剤など）の継続的な摂取などがあると考えられています。

また、以下の場合には血腫（特に硬膜下血腫）のリスクが高くなります。

• 頭蓋および脳の手術（例：開頭術）
• 動脈性脳血管瘤;
• 脳血管の動静脈奇形;
• 血液凝固に関与する血小板の異常 -血小板症;
• 播種性血管内凝固症候群（ DIC）の形態をとる凝固障害。
• 脳アミロイド血管症による皮質血管の損傷。
• 特発性血小板減少性紫斑病;
• 急性リンパ芽球性貧血および鎌状赤血球貧血。

病因

専門家は、頭蓋内血腫形成の病因を、前頭葉、側頭葉、頭頂葉、後頭葉の領域にある脳の血管（動脈、静脈、毛細血管）および凸状血管（大脳半球の凸面の血管）の壁の完全性の侵害と、周囲の組織への血液の漏出によって説明する。

この場合、病理学的過程の第一段階では、血管外で血液凝固（凝血）が始まります。これは、血小板の凝集（接着）によって引き起こされ、赤血球、血小板、血清からなる凝血塊が形成されます。次の段階では、マクロファージとグリア細胞による赤血球の貪食が起こり、血液中のヘモグロビンが放出されます。ヘモグロビンは組織中の酸素分子と結合して分解され、酸素化ヘモグロビン（オキシヘモグロビン）とその分解副産物が形成されます。特に、遊離ヘム（ヘモグロビン分子の非タンパク質部分）は細胞膜に埋め込まれ、酸化損傷という形で細胞毒性作用を及ぼします。

さらに、血腫の縁では細胞内デオキシヘモグロビン（酸素を結合していないヘモグロビン）が形成され、細胞内メトヘモグロビンへと変換されます。メトヘモグロビンは酸素を結合して運搬することができなくなります。その結果、血液脳関門の透過性が亢進し、周囲の脳組織に血管性細胞外浮腫が発生します。[ 3 ]

症状 頭蓋内血腫

硬膜外血腫の患者の多くは、受傷直後から眠気が強くなり、3分の1の患者は意識を失います。意識が保たれている場合、頭蓋内圧亢進とそれに伴う脳組織の浮腫に起因する最初の兆候として、進行性の頭痛、吐き気、嘔吐、散瞳および瞳孔の大きさの変化、発作（全身性けいれん発作）などが見られます。

約半数の症例では、一時的に症状が改善した後、急激に悪化する可能性があることに留意する必要があります。これは、頭蓋骨と硬膜の外側の間に形成される頭蓋内血腫の明瞭な期間です。この期間の持続期間は、損傷の重症度によって異なります。

外傷後の意識喪失を背景に、患者は通常すぐに脳性昏睡に陥るため（症例のほぼ半数が致命的となる）、硬膜下血腫の臨床像を構築することは困難です。

硬膜外血腫、脳内血腫、そして多くの硬膜下血腫は急速に進行し、短期間で症状を引き起こします。大きな血腫は脳を圧迫し、脳組織の腫れや変位（脳ヘルニア）を引き起こす可能性があります。その結果、混乱や意識消失、反射の消失または亢進、片側または両側の麻痺、呼吸困難、心拍数の低下といった症状が現れます。

さらに、硬膜下血腫ではめまいや平衡感覚の喪失、言語障害、集中力の低下、記憶障害（特に高齢者の慢性血腫の場合）が報告されている。[ 4 ]

フォーム

頭蓋内血腫には、硬膜外（または硬膜外）、硬膜下、脳内（または実質内）など、さまざまなタイプがあります。

硬膜外血腫は通常、外傷に伴って発生し、血管が損傷し、頭蓋骨の内面と脳硬膜の外面の間に血液が溜まります。90%の症例では、頭蓋骨骨折に伴って硬膜血管（通常は動脈）が骨折によって破裂するか、頭蓋内静脈洞が損傷することで血流が失われ、硬膜外血腫が発生します。

硬膜下血腫は、脳の硬膜とクモ膜（クモ膜）脳の間にある硬膜下腔に発生します。硬膜下血腫には、急性（徴候と症状は通常、受傷直後に現れる）、亜急性（症状は受傷後数日後に現れる）、慢性（症状が長期間後に現れる場合がある）の3つのタイプがあります。血腫が拡大すると脳組織が圧迫され、意識喪失に至ります。

脳組織自体に血液が蓄積すると脳内血腫と診断され、重症閉鎖性外傷性脳損傷の10%において主要な脳病変であり、最も頻繁に発生する部位は大脳半球の前頭葉および側頭葉の基底核、または小脳です。これらの血腫では、組織損傷に加えて浮腫、難治性の頭蓋内圧亢進、および対応する部位のニューロンの機能障害が伴います。[ 5 ]

合併症とその結果

頭蓋内血腫の合併症と後遺症には以下のものがあります。

• 脳浮腫;
• 脳の圧迫;
• 頭蓋内圧の上昇;
• 低酸素症と脳虚血。

中脳の血腫は、片眼または両眼の急性眼筋麻痺を合併します。

慢性硬膜下血腫は、脳表ヘモジデリン沈着症（脳の領域におけるヘム由来のヘモジデリンおよびその他の鉄代謝物の沈着）を合併し、感音難聴、小脳性運動失調症（運動協調障害）、構音障害を伴うことがあります。

外傷性脳損傷後の頭蓋内血腫の結果には、重大な神経学的問題だけでなく、脳の圧迫や酸素欠乏による死亡の脅威も含まれます。

出産外傷においては、新生児の頭蓋内血腫が児の死に至ることもあります。例えば、大脳の鎌状静脈洞領域の血管破裂、または自然分娩中の胎児頭頂骨の圧迫による小脳脚における血管破裂により、巨大な硬膜下血腫または実質内血腫が発生する場合があります。生存した乳児は、その後、局所神経学的欠損、特にてんかん発作、痙攣（強直性または間代性）、聴覚障害、言語障害などの症状を呈することがあります。[ 6 ]

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診断 頭蓋内血腫

頭蓋内血腫の診断は、主に脳損傷の診断です。

頭蓋内血腫の検出には、機器診断が行われます。機器診断では、脳のコンピュータ断層撮影（CT）または磁気共鳴画像（MRI）を用いて、頭蓋内血腫の確実な兆候（凝固した血液の血管外蓄積）を視覚化し、その位置と大きさを正確に特定することが可能です。例えば、CTでは、急性硬膜下血腫は通常、頭蓋骨の内面に平行な、均一で高密度の鎌状の腫瘤として現れます。

脳血管の CT 血管造影やデジタルサブトラクティブ血管造影も使用されます。

血液検査（一般臨床検査および凝固検査）が必要です。

脳室内出血（脳室での出血）を除外するためには、脳脊髄液の分析が必要です。出血は脳脊髄液の赤色で示され、頭蓋内血腫の検査で脊髄穿刺を行った結果、濃いチェリー色または茶色の脳脊髄液が現れることがあります。

さらに鑑別診断では脳内出血を除外する必要がある。脳内出血は出血性脳卒中や脳動静脈奇形の破裂によって引き起こされる。くも膜下出血、出血性腫瘍、実質出血を伴う脳アミロイド血管症である。[ 7 ]

処理 頭蓋内血腫

初期治療は、抗浮腫薬と制吐薬による脳損傷の治療と頭蓋内圧のモニタリングで構成されます。[8 ]、[ 9 ]

症状を引き起こさない小さな血腫は自然に治り、集中的な治療を必要としませんが、重症の場合は外科的治療が必要です。そのため、ほとんどの硬膜外血腫と急性硬膜下血腫は外科的介入を必要とします。[ 10 ]

手術の種類は血腫の種類によって異なります。選択肢には以下が含まれます。

• 外科的排液（穿頭孔から穿孔し、その後硬膜下腔に排液を配置する）
• 頭蓋穿孔術（頭蓋骨の一部を開く） - 重度の外傷後の大きな血腫を除去します。

防止

頭蓋内血腫を予防するには、安全規則に従い、脳損傷につながる可能性のあるあらゆる状況で保護具を使用することが重要です。

予測

頭蓋内血腫は生命を脅かす可能性があり、その予後は関連する脳損傷の程度と血腫の除去速度によって決まります。急性硬膜下血腫は、重篤な脳損傷と持続的な神経学的後遺症を引き起こすため、最も危険と考えられています。