小児の慢性ウイルス性肝炎

慢性ウイルス性肝炎は、肝向性ウイルスの非経口感染によって引き起こされる疾患であり、肝脾症候群、肝酵素の活性増加、原因ウイルスの長期持続を伴います。

ICD-10コード

• B18. 慢性ウイルス性肝炎。
• 818.0 デルタ因子による慢性B型ウイルス性肝炎。
• 818.1. デルタ病原体を含まない慢性ウイルス性B型肝炎。
• 818.2. 慢性C型ウイルス性肝炎
• B18.8. その他の慢性ウイルス性肝炎。

疫学

WHOによれば、世界中で約20億人がB型肝炎ウイルスに感染しており、そのうち4億人以上がこの感染症の慢性キャリアです。

慢性ウイルス性肝炎の感染源は、B型、C型、D型、G型急性肝炎または特定の病因による慢性ウイルス性肝炎の患者、およびキャリアです。B型、C型、D型、G型肝炎ウイルスは、経腸栄養、出産前後の時期、輸血および輸血製剤、外科的介入、向精神薬の静脈内投与、性行為などによって感染します。慢性ウイルス性肝炎の新規症例は、すべての国で常に数万人に上ります。ロシアでは、B型肝炎とC型肝炎が最も多く、D型肝炎とG型肝炎ウイルスによる慢性肝疾患の割合は2%以下です。現在、B型肝炎ワクチンの普及により、この疾患の新規感染者数は大幅に減少しています。

スクリーニング

B型肝炎ウイルスおよびC型肝炎ウイルスによるウイルス血症の検査では、これらのウイルスは一般集団において0.5～10%の頻度で発生し、リスク群（腫瘍性造血疾患、血友病、血液透析を受けている患者など）においては15～50%の頻度で発生することが示されています。さらに検査を進めると、B型またはC型ウイルス血症の患者において、急性および慢性のB型肝炎およびC型肝炎が検出されます。

慢性ウイルス性肝炎の分類

1994 年以来、慢性肝炎の世界的分類が採用されており、これに従って慢性ウイルス性肝炎の患者における疾患の病因を検証し、活動の程度および進行段階を決定する必要があります。

慢性肝炎の分類

肝炎の種類	血清学的マーカー	活動レベル	線維化の程度
慢性B型肝炎	Hbs抗原、Hbe抗原、HBV DNA	最小限 低い 中程度 重度	線維化なし 軽度の線維症（軽度の線維症） 中等度の線維化 重度の線維化 肝硬変
慢性D型肝炎	HbsAg、抗HDV HDV RNA
慢性C型肝炎	抗HCV、HCV RNA
慢性G型肝炎	抗HGV、HGV RNA
自己免疫性、I型	核抗原に対する抗体
自己免疫性、II型	肝臓および腎臓ミクロソームに対する抗体
自己免疫性、タイプIII	可溶性肝抗原および肝膵抗原に対する抗体
薬物誘発性	ウイルス性肝炎のマーカーはなく、自己抗体が検出されることはほとんどありません。
原因不明	ウイルス性肝炎および自己免疫性肝炎のマーカーなし

慢性ウイルス性肝炎の病因物質は、非経口感染メカニズムを持つ肝炎ウイルスであり、主に B 型肝炎ウイルスと C 型肝炎ウイルスであり、それよりはるかに少ない割合で D 型肝炎ウイルスと G 型肝炎ウイルスも存在します。

慢性ウイルス性肝炎の病因

慢性ウイルス性肝炎は、T 型および B 型の免疫システムの機能不全、ならびに単核食作用システムの無効の結果として形成され、病原体が安定して持続し、免疫細胞溶解反応により肝臓での炎症プロセスが維持されます。

慢性ウイルス性肝炎の症状

慢性ウイルス性肝炎の主な症状は、無力栄養症候群および肝脾症候群と考えられており、症例の50%では、末梢血管拡張症、毛細血管炎、手掌紅斑といった肝外症状が認められます。慢性ウイルス性肝炎では、併発する色素性肝症（通常はジルベール症候群）や胆汁うっ滞症候群を除き、黄疸はほとんど認められません。

慢性ウイルス性肝炎の診断

病歴

家族歴は重要です（両親や兄弟姉妹がB型、C型、D型、G型急性または慢性肝炎に罹患していた、あるいは現在罹患している可能性があります）。出生前、周産期、および経腸栄養による感染が考えられます。

身体検査

患者の全身状態、消化不良症候群の兆候、肝臓の肥大および硬さの変化、脾臓の肥大、肝外徴候および出血性要素を考慮します。

実験室研究

血液生化学検査（総ビリルビンおよびその分画、トランスアミナーゼ活性、血清タンパク質スペクトル、沈降試験）、臨床血液検査（血球像、白血球数、血小板数、プロトロンビン指数）を実施します。ウイルスマーカーの血清学的検査は必須です。B型肝炎ウイルスの場合：HBs抗原、HBc抗体、HBV DNA；C型肝炎ウイルスの場合：HCV抗体、HCV RNA；D型肝炎ウイルスの場合：HBs抗原、HDV抗体、HDV RNA；G型肝炎ウイルスの場合：HGV RNA。

機器研究

肝臓、胆嚢、脾臓、膵臓の超音波検査が行われます。

鑑別診断

慢性肝疾患において、B型、C型、D型、G型肝炎ウイルスのマーカーを検出するために血清学的検査が極めて重要です。遺伝性疾患（ウィルソン・コノバロフ病、グリコーゲン症、α1アンチトリプシン欠乏症、アラジール症候群、ゴーシェ病、嚢胞性線維症による肝障害、脂肪性肝ジストロフィー）との鑑別診断が行われます。

他の専門医に相談する適応

肝硬変形成の可能性がある場合は、外科肝臓専門医への相談が必要となります。また、併存する身体病変についても、その病理学的特徴を考慮した専門医への相談が必要です。

慢性ウイルス性肝炎の治療目標

原因ウイルスの複製を抑制し、肝臓の炎症と線維化を軽減します。

入院の適応

慢性ウイルス性肝炎の患者は、一次診断後にウイルス性肝炎科に入院します。包括的な検査と治療薬の処方後、外来で経過観察を継続することが可能です。重度の無力症性消化不良や胆汁うっ滞が認められる場合は、再度入院が必要です。

非薬物治療

慢性ウイルス性肝炎の患者は、食事療法 5 に類似した食事療法に従います。

薬物治療

既存の国際および国内協定に基づき、慢性ウイルス性肝炎患者には、ウイルス血症およびトランスアミナーゼ活性の上昇に対する抗ウイルス治療が処方されます。慢性B型肝炎の場合、ウイルス血症とは、血清中にHBs抗原に加えてHBe抗原またはHBV DNAが検出されることを指します。慢性D型肝炎の場合、HBs抗原とHDV RNAが検出されることを指します。慢性C型肝炎の場合、HCV RNAが検出されることを指します。慢性G型肝炎の場合、HGV RNAが検出されることを指します。

主な薬剤はインターフェロンαで、3歳未満の小児にはビフェロン（直腸坐剤）の形でのみ処方されます。3歳以上の小児には、ビフェロンまたは非経口剤（リアフェロン、レアルディロンなど）の形で、小児の体表面積1平方メートルあたり1日300万IUを⁶～12ヶ月間投与します。慢性B型肝炎でインターフェロンαが効果を発揮しない場合、2歳以上の小児にはヌクレオシド類似体であるラミブジンが体重1kgあたり2mgの1日投与量で処方されます。ホスホグリブカプセルは、肝保護剤として6ヶ月間処方されます。

外科的治療

肝硬変が確定した場合、外科的治療の適否が判断されます。

さらなる管理

慢性ウイルス性肝炎の小児は、外来診療で継続的に経過観察されます。入院治療後、1ヶ月後にコントロール検査を受け、その後1年間は3ヶ月ごとに検査を受ける必要があります。その後、症状が悪化しない場合は、6ヶ月ごとに診療所で経過観察を受ける必要があります。必要に応じて治療内容を調整し、追加の検査を実施します。

予報

慢性ウイルス性肝炎は、原因ウイルスの長期にわたる持続を特徴とし、場合によっては活発な病態プロセスと併発することもあります。慢性B型肝炎は、5～10年かけて疾患活動性が着実に低下することを特徴とします。患者の10%は表面抗原（抗HBS）に対する抗体の蓄積によりウイルスが排除され、ASTおよびALT活性が安定的に正常化することで回復が見られます。1～1.5%の症例で肝硬変が進行し、残りの89%の症例ではHBs抗原保有を伴う長期寛解が見られます。慢性D型肝炎の予後は不良で、20～25%の症例で肝硬変へと進行し、病原体からの解放は起こりません。慢性C型肝炎は、長年にわたりウイルス血症が止まらず、トランスアミナーゼ活性が周期的に上昇し、線維化傾向が非常に顕著な、長期にわたる「軽度」の疾患です。

慢性ウイルス性肝炎の予防

国家予防接種スケジュールに基づき、B型肝炎ワクチン接種が開始されました。乳幼児は生後1日目に接種を受け、その後3ヶ月と6ヶ月後に接種を受けます。1歳までに接種を受けておらず、リスクグループに該当しない乳幼児は、「0-1-6ヶ月」スケジュールに従って接種を受けます。11歳から13歳までの青少年は、同じスケジュールに従ってB型肝炎ワクチン接種を受けることが義務付けられています。B型肝炎のあらゆる変異型に感染している母親から生まれた新生児は、「0-1-2ヶ月」スケジュールに従って出生時から接種を受け、12ヶ月で再接種を受けます。

医療従事者やB型肝炎感染リスクのある人々は広くワクチン接種を受けています。B型肝炎ワクチンの接種により、B型肝炎ウイルスの感染率は徐々に低下しています。

C 型肝炎に対するワクチンはまだ開発されていないため、C 型肝炎の予防は非経口（輸血を含む）感染の可能性をすべて予防することに基づいています。

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