小児の気管支喘息

気管支喘息は、気道の多くの細胞や細胞要素が関与する慢性のアレルギー性炎症疾患です。慢性炎症は気管支の過敏性を引き起こし、特に夜間や早朝に、喘鳴、息切れ、胸の詰まり、咳を繰り返し生じます。これらの発作は通常、びまん性で変動性のある気流閉塞を伴いますが、これは自然に、あるいは治療によって回復します。

ICD-10コード

• J45.0 主にアレルギー性の要素を伴う喘息。
• J45.1 非アレルギー性喘息。
• J45.9 詳細不明の喘息。
• J46 喘息の状態[喘息状態]。

気管支喘息の重症増悪が24時間以上続く場合、従来は喘息重積状態（重症喘息）と定義されていましたが、現代の呼吸器医学ガイドラインでは、急性重症喘息、生命を脅かす喘息、そして致死的喘息という用語で分類されています。これらの定義は、発作の持続時間だけでなく、異常な重症度と従来の気管支拡張薬治療への抵抗性という単一の意味を持ちます。

気管支喘息の疫学

小児における気管支喘息の有病率は国や地域によって異なりますが、慢性呼吸器疾患の中で上位を占めています。大規模な疫学研究の結果によると、気管支喘息の適切な診断が遅れており、例えば、最初の症状が現れてから診断されるまでの期間が平均4年を超えています。この状況は、主に、医師が気管支喘息の明確な診断基準を知らないこと、報告指標の悪化を恐れて疾患の登録をためらうこと、そして小児の親が診断に対して否定的な態度を示すことなどが原因であると考えられます。

DB CoultasとJM Saniet（1993）によると、喘息の有病率は年齢や性別によって異なります。幼少期には男子の方が女子よりも罹患率が高い（男子6%対女子3.7%）ことが分かっていますが、思春期には男女で罹患率は同じです。

都市部の生態学的に不利な工業地帯では、小児の気管支喘息の有病率が高いのが典型的です。気管支喘息は、都市住民の方が村落住民よりも多く報告されています（それぞれ7.1%と5.7%）。様々な国で実施された研究では、湿度が高く温暖な気候の地域では気管支喘息の有病率が高く、高山地帯では低いことが示されています。これは、空気中のアレルゲンの飽和度の違いと関連しています。多くの仮説が提唱されていますが、気管支喘息やその他のアレルギー疾患の発症率の増加を完全に説明できるものはありません。

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小児の気管支喘息の原因

気管支喘息は、感染性アレルギー性とアレルギー性の原因によって発症することがあります。小児では、感染性アレルギー性の方がより一般的です。抗原因子の中で、主な役割を果たすのは、食物アレルゲン、動物の毛、ハウスダスト、植物の花粉、薬剤、血清です。アレルゲンは免疫機構を介して気管支閉塞を引き起こします。アレルゲンは、マスト細胞膜に結合した抗体（主にIgE）と結合して免疫複合体を形成します。免疫複合体はマスト細胞の膜酵素を活性化し、細胞の透過性を高めます。アナフィラキシーメディエーター（ヒスタミン、セロトニンなど）が放出され、浮腫、高炭酸ガス血症、気管支痙攣という気管支閉塞症候群の三徴を引き起こします。

気管支喘息の原因

小児気管支喘息の症状

気管支喘息は、易刺激性、食欲不振、発汗、強膜の充血、喉の渇き、多尿、浅い睡眠を特徴とします。主な症状は、咳、喘息発作（通常は夜間）、そして呼吸困難です。呼吸補助筋すべてが呼吸に関与し、胸郭の動きが急激に減少し、遠くからでも喘鳴が聞こえます。顔面は青白くなり、唇は腫れ、まぶたは腫れ上がり、子供は肘をついて起き上がります。発作が進行するにつれて、高炭酸ガス血症が増加します。喘息状態への進行は最も危険です。

喘息重積状態（AS）は、気管支拡張薬を一度投与しても症状が改善しない、気管支喘息の発作が長期間続く状態です。ASは、β2アドレナリン受容体の不応性によって引き起こされます。

気管支喘息の症状

気管支喘息の分類

起源別:

• 感染性アレルギー性、
• アレルギーです。

タイプ別:

• 典型的な、
• 非定型。

重症度別:

• ライト、
• 中重、
• 重い。

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気管支喘息の診断

発作時には、血液検査で白血球減少症、血小板減少症、赤沈亢進が明らかになります。ほとんどの場合、診断は臨床所見に基づいて行われます。吸気時および呼気時に湿性ラ音を認める場合、小局所性肺炎を誤って疑うことがあります。鑑別診断は、以下の疾患と併せて行われます。

• 声帯機能不全、
• 細気管支炎、
• 異物の誤嚥、
• 嚢胞性線維症、
• 気管軟化症または気管支軟化症、
• 気管支肺異形成症、
• 閉塞性細気管支炎、
• 血管腫やその他の腫瘍による気道狭窄。

気管支喘息の診断

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気管支喘息の治療

集中治療室への入院の適応：

• 安静時の呼吸困難、強制的な姿勢、興奮、眠気または混乱、徐脈および呼吸困難。
• 大きな喘鳴音の存在。
• 心拍数が1分間に120～160回以上。
• 気管支拡張薬に対する迅速かつ明らかな反応が欠如している。
• グルココルチコイド治療開始後2～6時間経過しても改善が見られない。
• 症状のさらなる悪化。

小児気管支喘息の薬物治療

気管支喘息の治療薬は経口、非経口、吸入によって投与されます。

膜安定化薬

クロモネス

• クロモグリク酸、
• アンダークロミル

クロモグリク酸とネドクロミルは、軽度、間欠性、持続性の気管支喘息の治療に使用されます。ネドクロミルは、気管支収縮の重症度と持続期間を軽減するのに役立ちます。

クロモグリシン酸の治療効果は、肥満細胞および好塩基球からのアレルギーメディエーターの放出を阻害することにより、アレルギー反応の初期段階の発症を予防する能力に関連しています。クロモグリシン酸は粘膜透過性を低下させ、気管支の過敏性を軽減します。この薬は軽症および中等症の気管支喘息に処方され、1日1～2回の吸入を少なくとも1.5～2ヶ月間行います。クロモグリシンを長期に使用すると、安定した寛解が得られます。

ネドクロミルは、呼吸器粘膜細胞からのヒスタミン、ロイコトリエンC4、プロスタグランジンB、および走化性因子の放出を阻害することにより、アレルギー性炎症の早期段階と後期段階の両方を抑制します。クロモグリク酸の6～8倍の抗炎症作用を有します。1日2回、2吸入で処方され、治療期間は少なくとも2ヶ月です。

アレルギー性炎症メディエーターの放出を抑制し、H1ヒスタミン受容体を遮断する薬剤の中で、特にケトチフェンは注目に値します。これは主に幼児に使用されます。現在、新しいクラスの抗喘息薬、抗ロイコトリエン薬であるモンテルコストとザフィルルカストが研究されています。

吸入グルココルチコイド

現在、喘息のコントロールに最も効果的な薬です。学齢期の子供では、吸入グルココルチコイドによる維持療法により、増悪の頻度と入院回数が減少し、生活の質が向上し、外呼吸機能が改善され、気管支過敏症が軽減され、運動中の気管支収縮が軽減されます。吸入グルココルチコイドは未就学児にも効果があります。吸入グルココルチコイドは、3歳未満の子供にとって唯一の基礎治療薬です。小児科診療では、ベクロメタゾン、フルチカゾン、ブデソニドなどの吸入グルココルチコイドが使用されます。100〜200 mcg /日の吸入グルココルチコイドの使用では臨床的に重大な副作用はありませんが、高用量（800 mcg /日）の使用は骨の形成と分解のプロセスを阻害します。 400 mcg/日未満の用量での吸入グルココルチコイドによる治療は、通常、視床下部-下垂体-副腎系の顕著な抑制を伴うことはなく、白内障の発生率を増加させません。

吸入投与法が好まれます。その主な利点は以下のとおりです。

• 薬剤が呼吸器に直接侵入する
• 作用の発現が速い、
• 全身的バイオアベイラビリティが低下し、副作用が最小限に抑えられます。

吸入グルココルチコイドの効果が不十分な場合、グルココルチコイドは経口または非経口で処方されます。グルココルチコイドは、作用持続時間に応じて、短時間作用型（ヒドロコルチゾン、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン）、中等度作用型（トリアムシノロン）、長時間作用型（ベタメタゾン、デキサメタゾン）に分類されます。短時間作用型は24～36時間、中等度作用型は36～48時間、長時間作用型は48時間以上持続します。気管支拡張薬。

β2アドレナリン作動薬

交感神経刺激薬は、作用持続時間によって短時間作用型と長時間作用型に分けられます。短時間作用型β2アドレナリン作動薬（サルブタモール、テルブタリン、フェノテロール、クレンブテロール）は救急治療に用いられます。長時間作用型β2アドレナリン作動薬には、以下の2種類があります。

1. サルメテロールヒドロキシナフトエ酸塩（セレタイド）をベースとした12時間型
2. サルブタモール硫酸塩（サルトス）をベースとした徐放性薬剤。

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メチルキサンチン

テオフィリンは、通常推奨される治療範囲を下回る用量でも肺機能を改善します。テオフィリンの薬理作用は、ホスホジエステラーゼの阻害と環状アデノシン一リン酸の含有量の増加に基づいており、気管支、脳血管、皮膚、腎臓の平滑筋の収縮活動を低下させる作用があります。短時間作用型と長時間作用型の薬剤があります。短時間作用型テオフィリン（アミノフィリン）は、急性気管支けいれん発作の緩和に使用されます。重度の発作の場合、アミノフィリンは3歳未満の小児には1日5～10 mg / kg、3～15歳の小児には1日10～15 mg / kgの用量で静脈内投与されます。

アミノフィリンは徐放性薬剤であり、5～6 mg/kgを20分かけて投与します（必要に応じて6時間後に再投与できます）。1日の最大投与量は20 mg/kgです。

気管支喘息の緊急治療

急性気管支けいれんの治療に選択される薬剤は、速効性β2アドレナリン作動薬（サルブタモール、フェノテロール）、アミノフィリンです。

気管支閉塞発作の治療において、グルココルチコイド（プレドニゾロン 1～2 mg/kg）の静脈内投与が重要な役割を果たします。これにより、ベータ2アドレナリン受容体のアドレナリン剤に対する感受性が回復します。

効果が見られない場合は、0.1%エピネフリン溶液を投与します（0.015mg/kg以下）。少量のエピネフリン投与は、気管支のβ2アドレナリン受容体がエピネフリンに対して選択的に感受性を示すことから正当化され、心血管系合併症のリスクを最小限に抑えながら治療効果が期待できます。発作が止まった後、0.5～1mcg/(kg/h)の速度でエピネフリンの点滴静脈内投与を継続します。

患者は呼吸不全の顕著な兆候を呈し、集中治療室に入院します。臨床経験から、患者は低酸素血症よりも高炭酸ガス血症によく耐えられることが分かっています。

近年、患者を早期に人工呼吸器へ移行させる考え方が変化しています。これは、厳格な換気条件が重篤な合併症を引き起こす可能性があるためです。酸素化の改善は、圧力サポートを伴う非侵襲的換気によって得られます。吸入麻酔薬は喘息症状の緩和に優れた効果があり、1～2mg/kgの用量でケタミンの使用が成功したという報告があります。

気管支喘息の治療

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小児気管支喘息の予後

急性ウイルス感染による喘鳴を繰り返し発症し、家族歴にアトピーやアトピー性疾患の兆候がない小児では、症状は通常就学前までに消失し、その後気管支喘息は発症しませんが、肺機能の軽度の変化や気管支過敏性が持続することがあります。家族性アトピーの他の症状がなく、喘鳴が早期（2歳未満）に発症した場合、その後も持続する可能性は低いと考えられます。