胸痛

胃腸や心臓血管の病気など、さまざまな状態が胸痛を引き起こす可能性があります。食道の病気の痛みは狭心症をシミュレートすることができます。

胸痛の食道検査を受ける患者の約50％は胃食道逆流症（GERD）と診断されています。胸痛を伴う食道の他の疾患には、感染症（細菌性、ウイルス性、または真菌性）、腫瘍、および運動性障害（例えば、運動亢進性食道運動性障害、アカラシア、びまん性食道痙攣）が含まれる。

食道の胸痛は、食道の神経受容体感受性の増加（内臓過敏症）または脊髄または中枢神経系の正常な求心性インパルス（異痛症）の増加によって引き起こされる可能性があります。

胸痛の評価

症状が似ているため、食道疾患の患者の多くは心臓病を除外するために心臓検査（冠動脈造影を含む）を受けます。冠状動脈疾患の一部の患者は、食道疾患を除外するために胃腸検査を受けます。

既往歴

食道または心臓に起因する胸痛は非常に似ている可能性があります。どちらの場合も、胸の痛みは運動に関連するほど深刻な場合があります。痛みのエピソードは数分から数時間続くことがあり、数日にわたって繰り返すことができます。

心臓の領域の灼熱痛は、首、喉、または顔に広がる可能性のある胸部の灼熱痛と見なされます。通常、食べたり、かがんだりした後に現れます。心臓の領域の灼熱感は、胃の内容物の口腔への逆流および結果として生じる胸焼けと組み合わせることができます。胸焼けは、下部食道で酸刺激が発生したときに発生します。心臓の領域の典型的な灼熱感は、胃食道逆流症を示唆しています。しかし、一部の患者は「心臓の灼熱痛」を胸骨の背後にある目立たない不快感と見なし、症状の重要性を疑う場合があります。

嚥下時の痛みは、食道を通過するときに現れる痛みを伴う症状であり、ほとんどの場合、温かいまたは冷たい食べ物や飲み物であり、主に食道の病気を示唆しています。それは嚥下障害の有無にかかわらず現れます。痛みは、灼熱感または収縮性の胸痛として説明されます。

嚥下障害は、食物が食道を通過するのが困難な感覚であり、通常、その病状に関連しています。食道運動障害のある患者は、嚥下時の嚥下障害と痛みの両方を訴えることがよくあります。

身体検査

食道の病気の結果としての胸痛を特徴付ける多くの兆候があります。

調査

胸部の不快感には、緊急心電図、胸部透視検査、および患者の年齢、症状、危険因子に応じて、運動心電図またはストレステストを伴う機器検査が必要です。心臓病を除外する場合は、対症療法が処方され、その後さらに検査されます。

消化管の検査は、内視鏡検査または放射線不透過性検査から始める必要があります。外来患者ベースのPHモニタリング（GERDを除外するため）および食道内圧測定は、食道運動の異常を特定するのに役立ちます。一部のセンターで使用されているバルーンバロスタットしきい値スコアは、内臓過敏症を特定するのに役立ちます。過敏症が特定された場合、心理社会的状態および精神疾患（例、パニック障害、うつ病）の予後の評価が役立つ場合があります。

胸痛の原因

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神経原性胸痛

多くの点で、臨床診断の同じ原則が、いわゆる神経原性胸焼け（および胸焼け）に適用できます。それらは、腹部痛のように、3つの主要なカテゴリーに分類することができます。

1. 脊椎、脊椎形成および筋筋膜症候群：脊柱後弯症、後弯症およびその他の脊椎奇形（パジェット病、強直性脊椎炎、関節リウマチなど）; 脊椎症; 椎間板ヘルニア; 脊柱管狭窄症; 椎間関節症候群; 骨粗鬆症; 骨軟化症; 斜角筋、大胸筋および小胸筋の筋緊張性および筋筋膜性症候群; 椎間板変性症; 胸部軟骨性関節の病理（肋軟骨炎）; 胸の筋肉および靭帯の損傷（術後を含む）; リウマチ性多発筋痛。
2. 神経学的原因：胸椎の椎間板ヘルニア、神経根症; 硬膜外（転移性および原発性）および硬膜内腫瘍、血管奇形、類皮嚢胞および類皮嚢胞、脂肪腫、上衣腫; ヘルペス性神経節炎; 脊髄空洞症; 多発性硬化症; 横断性脊髄炎; 脊髄の亜急性連合性変性症; 放射線脊髄症; 腫瘍随伴性脊髄症; 肋間神経障害。
3. 心因性胸痛：過換気症候群（心臓恐怖症症候群）、パニック発作、マスクされたうつ病、転換性障害の写真。
4. 内臓の病気（心臓と大血管の病理;胸と縦隔の病気）によって引き起こされる胸痛。この胸痛の変種は、最初の3つよりも9倍少ない頻度で発生します。

神経原性腹部痛と同様に、神経原性胸痛は、胸痛の内臓源からの鑑別診断を必要 とし ます。後者には以下が含まれます：心臓の領域の痛み。胃の痛み; 十二指腸の痛み; 膵炎の痛み、膀胱の痛み、虫垂炎、生殖器の痛み、大動脈解離。

最後に、胸痛は薬物乱用と関連している可能性があります。

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処理 胸痛

胸痛の原因が不明の場合、症状の治療は、食道運動障害、Hするためのカルシウムチャネル遮断薬を含む₂ブロッカーまたは可能なGERDのためのプロトンポンプ阻害剤。不安が原因である場合、心理療法的治療（例えば、リラクゼーション法、催眠術、認知行動療法）が効果的である可能性があります。最後に、症状がより頻繁になったり、障害を引き起こしたりする場合、胸痛の症状の背後にあるメカニズムが不明であっても、少量の抗うつ薬が効果的である可能性があります。

胸痛のある患者を治療するときの医師の戦術：

• 主な歴史;
• 身体検査;
• 追加の研究;
• 心電図;
• ストレステスト（自転車エルゴメトリー、ステップテスト）;
• ニトログリセリンテスト、アナプリリンテスト;
• 血液検査（酵素、CPK、ALT、ACT、コレステロール、プロトロンビンインデックス）。

その他の検査：心エコー検査; 経食道心電図検査（TEEK）; 胃腸管の研究; 線維胃十二指腸内視鏡検査（FGDS）; 心理テスト。

診断アルゴリズム： 痛みの重症度と重症度を評価します。最も明白な診断に焦点を当てます。病歴、検査、研究の指示された評価を実行し、その後、より正確な診断を行います。経験的治療を検討してください。

胸痛の治療は、必要な一連の臨床研究を完了した後に行われます。狭心症の痛みについては、急性冠循環障害（アンジオテンシン変換酵素）の発症を防ぐために、虚血を治療するための抗狭心症薬（硝酸塩）を処方する必要があります阻害剤、ベータ遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬など）。）; 神経原性および脊椎原性の痛みの場合-NSAID、非薬理学的治療法; 肺、縦隔器官、腹腔の病気のために-明らかにされた病状の適切な治療。

エラー

間違った診断をする。胸痛のある患者を扱うときに医師が犯す最も一般的で深刻な間違いの1つは、急性狭心症の誤診です。

誤診が行われた場合、イベントの発生には3つの主要なシナリオがあります。

最初のケースでは、医師は患者の胸痛が冠状動脈疾患によって引き起こされていることを認めていますが、それにもかかわらず、適切な治療法は処方されていません。たとえば、狭心症の新たに発症または悪化する症状のある患者は、狭心症の薬を処方される可能性がありますが、病院への紹介は正しい行動方針である必要があります。

2番目のケースでは、狭心症の典型的な症状のある患者で、医師は安静時の心電図の結果に基づいて冠状動脈疾患の可能性を除外します。先に述べたように、心電図は、明らかな虚血または心臓発作を発症している患者でさえ、診断された異常の存在を示さないことがよくあります。

3番目のオプションには、医師が冠状動脈虚血を胸痛の考えられる原因と見なさない非定型胸痛の患者が含まれます。これらの患者は通常、消化不良や肺疾患の症状のように見える愁訴を示し、医師は心臓病の可能性を考慮せずにこれらの診断に焦点を合わせます。

不十分な治療。多くの場合、医師は冠状動脈疾患のリスクがある患者に適切な薬を処方しません。この問題は、特に、持続性冠状動脈疾患、過去の心筋梗塞の患者に当てはまります。これらの患者は、さらなる冠状動脈発作を防ぐためにベータ遮断薬とアスピリンを服用することが推奨されています。いくつかの研究は、プライマリケア医（一般開業医とかかりつけ医）がこれらの患者の多くにこれらの薬を処方していないことを示しています。

研究によると、冠状動脈疾患の女性は、同じ臨床的愁訴の男性ほど集中的に治療されていないことが示されています。治療不足へのこの傾向は、おそらく急性冠状動脈発作の結果が男性よりも女性の方が悪い理由の1つです。

患者の感情的な反応に対処できない。 恐怖と不確実性により、多くの患者と医師は胸痛に対処するようになります。そのような病気を認識して治療することに失敗すると、望ましくない結果をもたらす可能性があります。胸痛のある患者さんは、命にかかわる病気を恐れており、医師が命にかかわらない病気を診断するときは、これらの症状の原因を患者さんに説明し、正しい診断を納得させる必要があります。これを行わない医師は、患者が他の専門家からこれらの質問への回答を求め続けることが多いため、患者に未解決の質問を残し、感情的な苦痛をもたらし、医療リソースの不必要な使用につながる可能性があります。