消化管出血

消化管出血は口から肛門までのあらゆるレベルで発生する可能性があり、顕性の場合もあれば潜伏性の場合もあります。出血の原因は様々ですが、上部消化管出血（トライツ靭帯より上）と下部消化管出血に分けられます。

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胃腸出血の原因は何ですか?

慢性肝疾患または遺伝性凝固障害のある患者、あるいは潜在的に危険な薬剤を服用している患者では、あらゆる原因による出血の可能性が高く、潜在的に危険です。消化管出血を引き起こす可能性のある薬剤には、抗凝固薬（例：ヘパリン、ワルファリン）、血小板機能に影響を与える薬剤（例：アスピリン、一部の非ステロイド性抗炎症薬、クロピドグレル、選択的セロトニン受容体阻害薬）、粘膜防御に影響を与える薬剤（例：非ステロイド性抗炎症薬）などがあります。

消化管出血の一般的な原因

上部消化管

• 十二指腸潰瘍（20～30%）
• 胃または十二指腸のびらん（20～30%）
• 食道静脈瘤（15～20％）
• 胃潰瘍（10～20％）
• マロリー・ワイス症候群（5～10％）
• びらん性食道炎（5～10％）
• 横隔膜ヘルニア
• 血管腫（5～10％）
• 動静脈奇形（< 5%）

下部消化管

• 肛門裂傷
• 血管異形成（血管拡張症）
• 大腸炎：放射線性、虚血性
• 大腸がん
• 大腸ポリープ症
• 憩室疾患（憩室症）
• 炎症性腸疾患：潰瘍性直腸炎／大腸炎、クローン病、感染性大腸炎

小腸の病気（まれ）

• 血管腫
• 動静脈奇形
• メッケル憩室
• 腫瘍

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消化管出血の症状

消化管出血の症状は、出血源の場所と出血の程度によって異なります。

吐血とは、鮮血を吐くことであり、通常は動脈または静脈瘤を起点とした上部消化管からの出血を示します。「コーヒーかす状」の嘔吐は、出血が止まった、または遅くなったことを示し、これは塩酸によってヘモグロビンが茶色の塩酸ヘマチンに変換されたことによるものです。

血便は直腸から出る「汚れた」血液であり、通常は下部消化管からの出血を示しますが、腸を通る血液の急速な通過を伴う上部消化管からの大量出血の結果である場合もあります。

メレナは黒色のタール状の便で、上部消化管出血を示唆するものです。ただし、出血源は小腸や右結腸にある場合もあります。上部消化管から約100～200mlの血液がメレナを引き起こし、出血後数日間持続することがあります。潜血を含まない黒色便は、鉄、ビスマス、または腸内容物を黒く染める可能性のある食品が原因である可能性があり、メレナと区別する必要があります。

慢性の潜在性出血は消化管のどの部分でも発生する可能性があり、便の化学分析によって検出されます。

重度の出血はショック症状（例：頻脈、頻呼吸、蒼白、発汗、乏尿、錯乱）を呈することがあります。冠動脈疾患を基礎疾患とする患者は、低灌流により狭心症や心筋梗塞を発症する可能性があります。

出血が軽度の患者では、中等度の頻脈（HR > 100）のみとなる場合があります。2単位の急性失血後には、起立性脈拍数（10/分を超える増加）または血圧（10mmHgの低下）の変動がしばしば見られます。しかし、起立性血圧測定は、重度の出血（おそらく失神による）のある患者には有用ではなく、中等度の出血のある患者、特に高齢者においては、血管内容量を測定する指標としては信頼性に欠けます。

慢性出血のある患者は、貧血の症状や徴候（例：脱力感、易疲労性、蒼白、胸痛、めまい）を呈することがあります。消化管出血は、肝性脳症または肝腎症候群（肝不全に伴う二次性腎不全）を誘発する可能性があります。

消化管出血の診断

診断前および診断中は、静脈内輸液、血液、その他の治療によって患者の状態を安定させる必要があります。病歴聴取と身体診察に加え、臨床検査および機器検査も必要です。

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病歴

病歴から患者の約50%で診断が示唆されますが、検査による確認が必要です。食事または制酸剤で緩和される心窩部痛は消化性潰瘍を示唆します。しかし、出血性潰瘍を呈する患者の多くは、疼痛症候群の病歴がありません。体重減少と食欲不振は消化管腫瘍を示唆します。肝硬変または慢性肝炎の病歴は、食道静脈瘤と関連しています。嚥下困難は、食道がんまたは食道狭窄を示唆します。出血前の吐き気や激しい嘔吐はマロリー・ワイス症候群を示唆しますが、マロリー・ワイス症候群の患者の約50%にはこれらの病歴がありません。

出血歴（例：紫斑、斑状出血、血尿）は、出血性素因（例：血友病、肝不全）を示唆している可能性があります。血便、発熱、腹痛は、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病）または感染性大腸炎（例：赤痢菌、サルモネラ菌、カンピロバクター菌、アメーバ症）を示唆します。血便は、憩室症または血管異形成症を示唆します。トイレットペーパー上または有形成便の表面にのみ鮮血が付着している場合は内痔核を示唆し、便に血液が混じっている場合は、より近位の出血源を示唆します。

薬物使用記録を分析すると、保護バリアを破壊し胃粘膜を損傷する薬物（例：アスピリン、非ステロイド性抗炎症薬、アルコール）の使用が明らかになる場合があります。

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身体検査

鼻腔内または咽頭への出血は、鼻咽頭に原因があることを示唆します。クモ状静脈瘤、肝脾腫、または腹水は慢性肝疾患に関連するため、食道静脈瘤に起因する可能性があります。特に粘膜の動静脈奇形は、遺伝性出血性毛細血管拡張症（レンデュ・オスラー・ウェーバー症候群）を示唆します。爪郭毛細血管拡張症および消化管出血は、全身性強皮症または混合性結合組織病を示唆している可能性があります。

直腸指診は、便の色を評価し、直腸腫瘤、裂肛、痔核を特定するために必要です。便潜血検査で検査を完了します。便潜血は、特に45歳以上の患者において、大腸がんまたはポリープ症の最初の兆候となる可能性があります。

勉強

便潜血検査が陽性の患者は、血球算定検査を受ける必要があります。出血がある場合は、血液凝固検査（血小板数、プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間）と肝機能検査（ビリルビン、アルカリホスファターゼ、アルブミン、AST、ALT）も必要です。出血が継続している兆候がある場合は、血液型とRh因子の検査が必要です。重度の出血がある患者は、 6時間ごとにヘモグロビンとヘマトクリット値を測定する必要があり、さらに必要な一連の診断検査を実施する必要があります。

上部消化管出血（例：吐血、コーヒーかす様嘔吐、下血、大量直腸出血）が疑われる患者には、経鼻胃管挿管、吸引、胃洗浄を行うべきである。胃からの血液吸引は活動性上部消化管出血を示唆するが、上部消化管出血患者の約10%では経鼻胃管穿刺で血液が吸引されない可能性がある。コーヒーかす様の内容物は、緩徐な出血または止血を示唆する。出血を示唆する徴候がなく、内容物が胆汁で染まっている場合は、経鼻胃管を抜去する。ただし、出血の継続または再発を観察するために、経鼻胃管を胃内に留置してもよい。

上部消化管出血の場合、食道、胃、十二指腸の検査のために内視鏡検査を行う必要があります。内視鏡検査は診断と治療の両方に使用できるため、出血が著しい場合は速やかに検査を行うべきですが、出血が止まっているか軽微な場合は24時間延期することができます。上部消化管のバリウムX線検査は、急性出血の診断には有用ではありません。血管造影検査は、上部消化管出血（主に肝胆道瘻からの出血の診断）の診断には有用性が限られていますが、場合によっては特定の治療（塞栓術、血管収縮薬の投与など）を行うことができます。

痔出血が疑われる急性症状のある患者には、硬性肛門鏡を用いた軟性S状結腸鏡検査が全例で施行可能です。血便のあるその他の患者には大腸内視鏡検査が必要であり、出血が継続していない場合は、通常の腸管洗浄後に適応があれば施行できます。このような患者では、迅速な腸管洗浄（経鼻胃管または経口で3～4時間かけてポリエチレングリコール溶液5～10Lを投与）により、十分な評価が可能な場合が多くあります。大腸内視鏡検査で出血源が見つからず、出血が依然として重度（>0.5～1mL/分）の場合は、血管造影検査で出血源を特定できる場合があります。一部の血管専門医は、出血源を予備的に評価するために、まず核医学検査（放射性核種スキャン）を実施しますが、この方法の有効性は証明されていません。

潜血検査が陽性であっても、消化管のどの部位からの出血であっても診断が困難な場合があります。症状から上部消化管または下部消化管の一次検査が必要であると判断された場合、内視鏡検査が最も有益な情報となります。下部消化管出血の診断に大腸内視鏡検査が不可能な場合は、二重造影バリウム注腸造影検査とS状結腸鏡検査が用いられることがあります。上部内視鏡検査と大腸内視鏡検査が陰性で、便中に潜血が残存する場合は、小腸の検査、小腸内視鏡検査（小腸鏡検査）、放射性同位元素コロイドまたはテクネチウム標識赤血球スキャン、および血管造影検査を実施する必要があります。

消化管出血の治療

吐血、血便、または黒色便は重篤な状態とみなすべきです。重度の消化管出血のある患者はすべて、消化器内科医と外科医に紹介され、集中治療室に入院する必要があります。一般的な治療は、気道の開存性を維持し、循環血液量を回復させることを目的とします。消化管出血に対する止血療法やその他の治療法は、出血の原因によって異なります。

気道

活動性上部消化管出血患者における合併症および死亡率の重要な原因の一つは、血液の誤嚥とそれに続く呼吸窮迫です。誤嚥を予防するため、咽頭反射障害、錯乱、または意識障害のある患者、特に内視鏡検査やSengstaken-Blakemoreカテーテルの留置が必要な場合は、気管内挿管が適応となります。

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BCCの修復

循環血液量減少または出血性ショックを呈するすべての患者において、静脈内輸液が適応となります。成人には、循環血液量減少の徴候が完全に消失するまで、最大 2 L まで生理食塩水 500～1000 ml を静脈内投与します（小児には 20 ml/kg を投与し、再輸血の可能性もあります）。さらに集中治療が必要な患者には、濃厚赤血球の輸血が必要です。輸血は血管内容量が回復するまで継続し、その後、必要に応じて血液代替療法を実施します。ヘマトクリットが安定している場合（30）、および患者が対症療法を必要としない場合は、輸血を中止できます。慢性出血の患者では、ヘマトクリットが 21 以上の場合、または呼吸困難や冠動脈虚血などの症状が認められる場合は、通常、輸血は実施しません。

血小板数の定期的なモニタリングが必要です。出血が重度の場合は、血小板輸血が必要になる場合があります。抗血小板薬（例：クロピドグレル、アスピリン）を服用している患者では、血小板機能不全が観察されており、出血量の増加につながることがよくあります。これらの薬剤を服用している患者の重度の持続性出血には血小板輸血が適応となりますが、血中に残留する薬剤（特にクロピドグレル）が輸血した血小板を不活化させる可能性があります。

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止血

消化管出血は約80%の患者で自然に止血します。残りの患者には何らかの介入が必要です。消化管出血に対する具体的な治療法は、出血源によって異なります。特に高齢患者においては、出血を止めるための早期介入が死亡率の低減を目的としています。

消化性潰瘍における出血の持続または再発は、内視鏡的凝固療法（バイポーラ電気凝固術、硬化療法、ジアテルミー、またはレーザー）の適応となります。潰瘍のクレーター内に観察される非出血性血管も治療の対象となります。内視鏡的止血術が無効の場合は、出血源を縫合することを目的とした外科的介入が行われます。このような状況では、一部の外科医は酸度を下げることを目的とした手術を行います。

静脈瘤からの出血が続く場合は、内視鏡的縫合、注射による硬化療法、または経頸静脈的肝内門脈シャント術（TIPS）が必要になります。

重度で持続性の下部消化管出血、憩室または血管腫からの出血の場合は、大腸内視鏡下電気焼灼術、ジアテルミーによる凝固、またはアドレナリン注射が用いられることがある。ポリープはスネアまたは焼灼術で切除することがある。これらの方法が無効または実行不可能な場合は、血管造影による塞栓術またはバソプレシン投与が有効なことがある。しかし、腸管の側副血流は限られているため、血管造影法は腸管虚血または梗塞の発生リスクがかなり高い。バソプレシン投与は約80％の症例で有効であるが、患者の50％で再発性出血がみられる。さらに、高血圧および冠動脈虚血のリスクもある。持続性出血（24時間あたり4単位を超える輸血が必要）患者では手術が用いられることがあるが、出血源の特定が極めて重要である。選択的半結腸切除術（術前に出血源を特定しない）は、標的部分切除術よりも死亡リスクがはるかに高くなります。したがって、広範囲にわたる手術を避けるため、可能な限り迅速に検査を行う必要があります。

内痔核による急性または慢性の消化管出血は、ほとんどの場合自然に止まります。出血が持続する患者には、肛門鏡検査とラテックスリングによるリンパ節結紮、注射療法、凝固療法、または痔核切除術が必要になります。