ホルモン含有子宮内避妊薬

現在、ホルモン子宮内避妊器具（IUD）ミレーナが広く使用されています。

ミレーナは、ポリエチレン製のT字型レボノルゲストレル放出システムです。長さは32mmです。垂直のロッドの周囲には、プロゲステロンよりも子宮内膜に強い作用を持つレボノルゲストレル（52mg）が充填された円筒形の容器があります。容器は特殊な膜で覆われており、1日20マイクログラムのレボノルゲストレルを持続的に放出します。ミレーナは、ホルモン避妊薬（COCおよび皮下インプラント）の高い避妊効果と治療特性に、IUDの利便性と長期的な効果を融合させています。

ミレーナの使用期間は5年ですが、避妊効果は7年間持続します。

ミレーナの作用機序は、子宮内避妊薬とレボノルゲストレルの作用機序の組み合わせに基づいています。

• IUD は子宮内膜の機能活動を抑制します。つまり、子宮内膜の増殖を阻害し、子宮内膜腺の萎縮、間質の偽脱落膜化、血管の変化を引き起こし、着床を妨げます。
• 子宮頸管粘液の物理的・化学的性質が変化し（粘度が上昇）、精子が侵入しにくくなります。
• 子宮腔および卵管内の精子の運動性が低下します。

この方法の利点

• 確実な避妊効果。
• 高い安全性（ホルモンの局所作用により全身作用が最小限に抑えられます）。
• 避妊効果の可逆性（ミレーナを除去してから 1 か月後から妊娠の可能性がありますが、通常、薬剤の効果が終了してから 6 ～ 24 か月後に妊娠能力が回復します）。
• 性交とのつながりが欠如し、自制心の必要性がなくなる。
• ほとんどの患者において月経時の出血量が減少します。
• ミレーナは母乳の質や量、また子供の成長や発育に影響を与えないので、授乳中でも使用できます。
• 特発性月経過多に対する治療効果。
• 小さな子宮筋腫にも使えます。

ミレーナの使用適応

ミレーナは、主に、出産経験があり、性交渉のパートナーが一人であり、長期的かつ確実な避妊を必要とする、様々な年齢の女性に推奨されます。特に、月経過多や月経痛のある女性に適応となります。ミレーナは、出産経験がなく、性交渉のパートナーが一人であり、長期的かつ確実な避妊を必要とする女性、あるいは治療目的で使用される場合もあります。ただし、出産経験のない若い女性にとって、ミレーナは第一選択薬ではないことを強調しておきます。

ミレーナの使用禁忌：

• 急性血栓性静脈炎または血栓塞栓症;
• 乳癌;
• 急性肝炎;
• 重度の肝硬変、肝腫瘍;
• 虚血性心疾患;
• IUD の使用に対する一般的な禁忌。

許容基準（すなわち、この場合、本方法の使用による利益が理論的かつ実証済みのリスクを上回る）に従い、ミレーナを使用できる条件がいくつかあることに留意する必要がありますが、常に医師の監督下での使用に限られます。このような条件のリストには、血圧160/100mmHg以上の高血圧、血管疾患、糖尿病、虚血性心疾患または脳卒中の既往歴、高脂血症、片頭痛、軽度の肝硬変、心血管疾患の危険因子が含まれます。

ミレーナ使用時の副作用と合併症

• IUD の使用開始から最初の 3 ～ 4 か月間は、レボノルゲストレルによる軽度の全身的影響（気分の変化、頭痛、乳房痛、吐き気、ニキビなど）が現れることがありますが、その後は自然に治まります。
• 機能性卵巣嚢胞が発生する可能性はありますが（患者の12％）、通常は自然に退縮するため、IUDの除去は必要ありません。
• 月経周期障害が起こる可能性があります。
  • 非周期性子宮出血は、プロゲステロン単独避妊法の最も一般的な副作用の一つです。IUD使用開始後3～4ヶ月以内に発生し、主に少量の出血です。このような場合、IUDの排出、子宮および/または子宮付属器の炎症性疾患、自然流産、子宮外妊娠、子宮の器質性疾患との鑑別診断を行う必要があります。使用期間が長くなるにつれて、通常は血性分泌物は止まり、月経周期が安定し、月経期間が短く、軽くなり、痛みも軽減されることを女性に説明する必要があります。
  • ミレーナ使用例の20%に、レボノルゲストレルの局所作用により子宮内膜が萎縮し、稀発月経および無月経がみられます。最終月経開始後6週間月経がない場合は、妊娠の可能性を否定する必要があります。無月経の検査は、他の妊娠兆候がない限り、再度行う必要はありません。IUD除去後、子宮内膜の状態は1ヶ月以内に正常化します。

この方法の限界

• 不規則な子宮出血の形で現れる月経周期障害。
• 無月経の可能性はありますが、これはレボノルゲストレルの子宮内膜への局所作用によるものであり、視床下部-下垂体-卵巣系の機能不全によるものではありません。しかし、月経過多と鉄欠乏性貧血のある女性にとっては、この症状の発現はむしろ有利となる可能性があります。

ミレーナの治療効果（避妊効果以外）

• 月経出血の強度が減少し、血液中のヘモグロビンと鉄分のレベルが上昇します。
• 月経困難症の痛みを軽減します。
• 子宮内膜に対する顕著な抑制効果があるため、閉経期におけるホルモン補充療法の成分として使用できる可能性があります。
• 出血に対する外科的治療の代替手段。
• 子宮筋腫および子宮内膜症の予防。
• 子宮内膜増殖症および子宮内膜がんの予防。ミレーナは月経周期の4日目から6日目に挿入することをお勧めします。ミレーナの挿入方法は、製品に付属の専用ガイドを使用する必要があるため、若干の特殊性があります。

ミレーナを使用した患者のモニタリングの基本原則

• ミレーナを挿入してから最初の 1 か月間は、IUD が正しく挿入されていることを確認するために、ミレーナのねじ山を数回確認する必要があります。
• フォローアップ検査は少なくとも 6 か月に 1 回実施する必要があります。
• 患者には、月経のたびに自己検査（IUDの糸の位置を触診する）を行うように指導する必要があります。糸が見つからない場合は、経膣超音波検査が必要です。
• 体温が上昇したり、下腹部に痛みがあったり、生殖器から異常な分泌物が出たり、月経の性質が変わったり遅れたりした場合は、できるだけ早く医師に相談する必要があることを患者に説明する必要があります。

ホルモン含有膣避妊リング「ヌーバリング」

NovaRingリングは、膣内ホルモン注入法に基づく、根本的に新しい避妊法です。直径は54mmです。1日あたり15mcgのEEと、デソゲストレルの活性代謝物であるエトノゲストレル120mcgを放出し、高い避妊効果を保証します。膣内挿入法には、大きな利点があります。第一に、安定したホルモン背景、すなわち血中ホルモン濃度の安定性です。第二に、肝臓や消化管を経由する主要な経路がありません。これにより、錠剤と比較して、同じ効果でより少ない1日用量のホルモンを使用することができます。錠剤は体への忍容性が高いため、女性の体への全身的影響は最小限です。さらに、NovaRingは、最小限の用量と血中ホルモン濃度の安定性により、体重に影響を与えません。NovaRingの主な作用機序は、COCと同様に、排卵抑制です。さらに、子宮頸管粘液の粘度を高めます。

受信モード

月経周期ごとに1つのリングが必要です。ヌーバリングの挿入と取り外しは女性自身が行います。月経周期の1日目から5日目まで挿入し、3週間膣内に留置します。その後、リングを取り外し、7日間の休止期間を設け、次のリングを挿入します。膣リング使用開始から7日間はコンドームを使用してください。それ以降の周期では、追加の避妊法は必要ありません。

副作用

• 吐き気。
• 頭痛。
• 膣の不快感。
• 膣炎。
• 不正出血。
• 乳腺が充血したような感覚。

禁忌

• 妊娠または妊娠の疑い。
• 原因不明の生殖管からの出血。
• 糖尿病性血管症。
• 重度の肝疾患および腫瘍。
• 生殖器系のホルモン依存性腫瘍（病歴を含む）。
• 局所的な神経症状を伴う片頭痛。
• 膣リングの使用が困難になる症状としては、膀胱瘤、直腸瘤、子宮脱、頸管脱、膀胱ヘルニア、直腸ヘルニア、重度の慢性便秘などがあります。

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