膜性糸球体腎炎（膜性腎症）

膜性糸球体腎炎（膜性腎症）は、糸球体毛細血管壁のびまん性肥厚を特徴とし、免疫複合体のびまん性上皮下沈着、GBMの切断および重複を伴う。細胞増殖はほとんど、あるいは全く認められない。原発性膜性腎症における免疫複合体形成の原因抗原は不明である。

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疫学

様々な研究者によると、あらゆる形態学的腎炎のうち膜性腎症の頻度は3～15%です。P. ZucchelliとS. Pasquali（1998）によると、25年間に実施された4060件の生検のうち、膜性腎症は319例（7.8%）で発見されました。

膜性糸球体腎炎（膜性腎症）はあらゆる年齢で発症しますが、小児よりも成人（特に30～50歳）に多く見られます。女性よりも男性に多く見られ、重症度も高くなります。成人では、膜性腎症はネフローゼ症候群の最も一般的な原因（症例の20～40%）ですが、小児のネフローゼ症候群では1%未満に認められます。

膜性糸球体腎炎（膜性腎症）の主な症状は、ほとんどの患者においてネフローゼ症候群であり、ネフローゼ症候群を伴わないタンパク尿はまれに認められます。顕微鏡的血尿は患者の25～40%に認められる可能性があります。巨視的血尿と高血圧は発症時にはほとんど認められず、後期には患者の20～50%に高血圧が発現します。血清補体価はほぼ常に正常範囲であり、減少することは稀です（例えば、B型ウイルス性肝炎や全身性エリテマトーデスが病因となる場合など）。

このタイプの腎炎では、HBV、腫瘍、薬物などの既知の抗原との関連を確立することがしばしば可能です（患者の30〜35％）。

この点、臨床診療においては、膜性腎症の患者を特に注意深く検査し、まず腫瘍（特に肺、腎臓）や肝炎ウイルス感染などを検出することが必要である。

もう一つの特徴は、全身性エリテマトーデス、自己免疫甲状腺炎、シェーグレン症候群、糖尿病、乾癬など、さまざまな全身性疾患やその他の疾患と頻繁に関連することです。

ネフローゼ症候群を伴う膜性腎症の患者では、糸球体腎炎の他の形態的変異体よりも血栓性合併症がより頻繁に発生します。

RC Atkins と R. Bellomo (1993) は、自らの観察と文献データに基づき、膜性腎症患者の血栓症の頻度について、腎静脈血栓症が 29%、肺塞栓症が 17%、四肢深部血栓症が 17% という数値を示しています。

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原因 膜性糸球体腎炎（膜性腎症）

感染症	腫瘍	薬
B型肝炎、C型肝炎 マラリア 結核 住血吸虫症 フィラリア症 梅毒 エキノコックス症	腎臓がん、肺がん、大腸がん リンパ腫 慢性リンパ性白血病	D-ペニシラミン 金製剤 カプトプリル NSAIDs

膜性糸球体腎炎（膜性腎症）の経過は比較的良好（特に女性）で、自然寛解の可能性があります。腎不全は患者の50%にのみ発症します。S. Hoganら（1995）は、多数の発表論文のメタアナリシスに基づき、末期腎不全の再発頻度を5年後14%、10年後35%、15年後41%と報告しています。予後に悪影響を及ぼす要因としては、男性、50歳以上、重度のネフローゼ症候群、1日10gを超えるタンパク尿、動脈性高血圧、血清クレアチニンの早期上昇（生後3～5年）、重度の尿細管間質性変化、自然寛解または治療後の寛解の欠如が挙げられます。

膜性腎症は患者の約 10% で移植片に再発し、また新規腎移植でも発症する可能性がある。

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処理 膜性糸球体腎炎（膜性腎症）

膜性糸球体腎炎（膜性腎症）の治療法は、ネフローゼ症候群のある患者とない患者で異なります。

ネフローゼ症候群を呈さず腎機能が正常な患者は、腎不全を発症するリスクが最小限であり、ネフローゼ症候群に伴う合併症のリスクもないため、免疫抑制療法は必要ありません。これらの患者は、血圧、タンパク尿、クレアチニン値の上昇を速やかに検出するために、定期的な観察を受ける必要があります。

1日1.5～2.0gを超えるタンパク尿の場合は、タンパク尿を減らして病気の進行を遅らせるACE阻害薬が適応となり、コレステロール値が上昇している場合は脂質低下薬が適応となります。

ネフローゼ症候群と腎機能が保たれている患者の場合、治療法は異なります。

一般的に、これらの患者には適切な対症療法を施すことが認められています。具体的には、利尿薬、ACE阻害薬（タンパク尿を減らし、進行を遅らせる）、必要に応じて他の降圧薬、脂質低下薬、血栓性合併症を防ぐ抗凝固薬（後者の効果については意見が分かれています）などが用いられます。

免疫抑制剤の使用の必要性は、膜性糸球体腎炎（膜性腎症）の治療において最も議論の多い問題です。

多くの研究者は、MN の予後は非常に良好であると考えています。そのため、腎機能障害、重度のタンパク尿 (10 g/日超)、または NS の重篤な症状が発生して患者の状態が悪化する場合を除き、患者は危険な治療を受けるべきではありません。

免疫抑制療法の支持者は、一定数の患者が腎不全やネフローゼ症候群の重篤な合併症（特に血栓症やその他の心血管イベント）を発症する可能性があるため、早期治療を推奨しています。腎不全や尿細管間質性変化が発現した時点で治療を開始すると、効果は低下します。さらに、腎不全患者は免疫抑制療法による合併症のリスクが高くなります。私たちは、MNおよびネフローゼ症候群のすべての患者に対して積極的治療が適応であると考えています。

最近の大規模研究のデータによると、無治療のMNおよびネフローゼ症候群患者の10年腎生存率は60～65%です。無治療患者の38%にネフローゼ症候群の自然寛解（完全寛解または部分寛解）が認められますが、ほとんどの場合、寛解はネフローゼ症候群発症から2年後にのみ認められ、極めて不安定です。

腎予後をある程度予測する主な因子は確立されています。専門的腎不全を発症するリスクが最も高いのは、高齢男性、高タンパク尿（1g/日超）および持続性タンパク尿を有する患者、初期の腎機能低下、局所性糸球体硬化症、および重度の尿細管間質性変化を有する患者です。同時に、どの患者が自然寛解に至るかを確実に予測することは不可能です。

膜性糸球体腎炎（膜性腎症）のさまざまな治療法の結果

積極的（免疫抑制）療法の方法に関しては、細胞増殖抑制剤（アルキル化薬）またはグルココルチコイドと細胞増殖抑制剤の組み合わせが優先されます。

最も良い結果は、イタリアの多施設共同研究で得られました。対症療法と比較して、メチルプレドニゾロンとクロルブチンを毎月交互に投与する 6 か月間の治療 (S. Ponticelli 療法) では、ネフローゼ症候群の寛解頻度が 2 倍 (それぞれ 62% と 33%) 増加し、慢性腎不全の頻度が減少しました (10 年後、それぞれ 8% と 40%)。

少数の患者を対象とした 2 件の非対照研究を除いて、アザチオプリンの有効性を裏付けるデータはありません。

プレドニゾロンとクロルブチンの併用に代わる可能性のある治療法としては、コルチコステロイドまたはシクロスポリン単独による膜性糸球体腎炎（膜性腎症）の治療があります。

コルチコステロイドは単剤療法としてはあまり使用されません。患者の5～10%では短期間で寛解が得られる場合もありますが、ほとんどの場合、寛解を得るには長期間にわたり高用量のコルチコステロイドを使用する必要があります。

プレドニゾロンを1日おき（48時間ごとに200 mg）に6～12か月間服用することが推奨されます。

プレドニゾロンを1日おきに服用（48時間ごとに0.5 mg/kg）しながら、メチルプレドニゾロンを静脈内パルス投与（1、3、5か月目に3日間で1 g）する方法も忍容性の高い治療法ですが、プレドニゾロンとクロルブチンの併用ほど効果的ではありません。

対照試験のない臨床試験では、シクロスポリンは20%の症例でネフローゼ症候群の完全寛解を、さらに25%の症例で部分寛解をもたらしましたが、シクロスポリンの投与を中止すると、ほとんどの患者で急速に再発が起こりました。一部の患者では、比較的低用量（3.0～3.5 mg/kg/日）で長期間の寛解維持が可能であり、徐々に投与を中止することで増悪リスクが大幅に低減します。

高齢患者における膜性糸球体腎炎（膜性腎症）の治療

65歳以上の腎予後は、若年者よりも一般的に不良です。しかしながら、P. Passerini (1993) と S. Rollino (1995) の観察では、65歳以上と65歳未満の人におけるMPとクロルブチンの6ヶ月間療法の結果に有意差は認められませんでした。同時に、高齢者では副作用の頻度と重篤度が高かったため、免疫抑制療法においては、高齢者では若年者よりも薬剤の投与量を少なくする必要があります。

腎不全患者への治療アプローチは、腎機能が正常な患者と同じです。しかし、これらの患者は免疫抑制剤の副作用に非常に敏感であるため、治療は成功の見込みが十分にある場合にのみ開始する必要があります。

腎不全患者の一部では、メチルプレドニゾロンパルス療法に続いて中等量のプレドニゾロンを経口投与することで、クレアチニン値が一時的に低下することがあります。シクロホスファミドの長期投与（1～2年）またはメチルプレドニゾロンとクロルブチンの6ヶ月間併用療法では、より有望な結果が得られましたが、毒性を軽減するために、メチルプレドニゾロンの投与量を静脈内投与で0.5g、クロルブチンを0.1mg/kg×1日に減量する必要があります。

能動免疫抑制療法が禁忌の場合、または効果がない場合には、ACE 阻害薬、脂質低下薬、ジピリダモール、場合によってはヘパリンによる治療が適応となります。

緩徐進行性腎不全を伴う膜性腎症患者の治療適応

インジケータ	扱う	治療しない
クレアチニン	<4.5 mg%	>4.5 mg%
腎臓の超音波検査：
サイズ	異常値	減少
エコー輝度の増加	適度	表現された
腎生検：
メサンギウム硬化症	適度	表現された
間質線維症	適度	表現された
免疫沈着物	新鮮な	なし