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結核性疼痛

記事の医療専門家

内科医、感染症専門医
、医療編集者
最後に見直したもの: 12.07.2025

結核菌に感染すると、結核の初期段階である一次性結核を発症します。これは通常、無症状の初期の段階です。免疫力が低下すると、結核は活動性になり、時間の経過とともに様々な部位に結核に伴う痛みが生じます。

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原因 結核性疼痛

結核による疼痛の主な原因は、炎症と、特定臓器の組織領域の破壊、そして壊死領域の形成です。結核専門医によると、感染直後の原発性肺結核は、インフルエンザ様症状を呈することがあります。結核菌は肺胞マクロファージ内でゆっくりと増殖し、胸腔内リンパ節へと移行します。そこで病理学的形成物、すなわち結核性肉芽腫が形成されます。肉芽腫には、結核菌タンパク質の乾酪壊死産物、類上皮細胞、巨細胞、リンパ球、そして生菌が含まれています。

感染は組織全体に広がり、さらに多くの肉芽腫を形成する可能性があります。細菌はリンパ系または血行性経路を介して肺に感染するだけでなく、肺外結核はリンパ系、泌尿生殖器系、中枢神経系、内臓、骨組織、関節にも感染します。例えば、結核菌は血流を介して広がり、骨に定着します。通常は骨端軟骨付近、つまり滑膜に近接しています。そして、肉芽腫の形成は骨組織の構造を損傷し、炎症と疼痛を引き起こします。

腹腔内(腸間膜)リンパ節および後腹膜リンパ節の損傷、ならびに腹膜の多発性結核性肉芽腫および腸結核により、さまざまな消化器および腸の障害を伴い、周期的に発作性または持続的に腹部に生じる痛みが発生します

女性の生殖器(卵巣、卵管、子宮)および前立腺における結核感染の発症の結果として、男性は骨盤領域に痛みを感じることがあります。

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危険因子

活動性結核を発症する主な危険因子は、結核患者との接触、HIV/AIDS、幼少期(特に劣悪な生活環境および栄養失調)、アルコールおよび薬物中毒、腎臓病、腫瘍学、放射線療法、免疫抑制剤による化学療法、妊娠、ステロイドの長期使用です。

約 5% の人では、免疫システムが感染と戦うことができず、病気が進行します。個々の肉芽腫が融合して、細菌と死んだ細胞で満たされた空洞 (洞窟) が形成され、近くの組織が腫れて炎症を起こし、局所の血液循環と臓器の機能が損なわれ、痛みが発生します。

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病因

結核における疼痛症候群の病態は様々な観点から説明されます。組織のびまん性肉芽腫性炎症および線維素性滲出の場合、疼痛は通常の方法で生じます。炎症反応により、炎症組織の細胞から放出される感覚神経ペプチド、キニン、ロイコトリエン、プロスタグランジンによって、侵害受容性求心性神経終末が活性化されます。

そして、末梢神経痛、特に結核による肩甲骨下の痛み(肺尖の結核病変では、痛みがここに放散する)、および脊椎結核による背中の神経痛(迷走神経、胸腹部神経、横隔膜神経、脊髄神経の感覚ニューロン、軸索、または神経節の損傷の結果)があります。

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疫学

肺外結核は、ヒト免疫不全ウイルスの出現と臓器移植の増加により、より一般的になり、何千人もの人々の免疫抑制にもつながっています。世界の他の地域よりもHIVの有病率が高いアフリカでは、骨関節結核の成人患者の最大3分の1がHIV陽性です。

国際結核・肺疾患ジャーナル(International Journal of Tuberculosis and Lung Disease)によると、世界人口の約10%が毎年結核菌に感染しています。約4分の1の症例で結核はリンパ節に感染し、泌尿生殖器結核は約27%、腎結核は15~20%、骨関節結核は約8%を占め、感染源として最も多いのは脊椎、股関節、膝関節です。

筋骨格結核は、小児、青年、若年成人に多く見られます。英国の専門家によると、英国の小児結核症例全体の2.4%が骨・関節結核です。

さらに、スペインの結核専門医による研究によれば、骨結核の患者では平均18.6%の症例で同時進行する肺損傷が診断されています。

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症状

活動性肺結核の初期症状、あるいは最初の兆候としては、発熱、夜間多汗症、体重減少などが挙げられますが、炎症が肺の膜(胸膜)に広がると、咳をしたり、深呼吸をしたり、急に動いたりした際に痛みが生じます。病変の位置によっては、肩や首(病変のある側)、肋骨の下、心臓周辺に鈍い胸痛を感じることもあります。

肺結核の痛み

急性の胸痛は、胸膜の滲出性炎症を合併した肺結核の特徴であり、また空気が胸膜腔に入った場合(気胸)にも特徴的です。

ただし、この部位の周期的な鈍痛は、肺結核だけでなく、胸腔内リンパ節の結核や結核性心膜炎の場合でも発生する可能性があります。

結核による喉の痛み

活動性肺結核患者の約 2% に、喉頭の結核浸潤、または上気道、気管、気管支の結核が認められます。

扁桃腺損傷のある患者では、活動性肺結核がないにもかかわらず、結核に伴う嗄声や咽頭痛が現れることがありますが、このような臨床例はまれです。しかし、舌、頬粘膜、口蓋、扁桃腺、咽頭など、口腔咽頭のあらゆる構造が影響を受ける可能性があります。

活動性肺結核とその進行がある場合、咽頭結核には咽頭の痛みや倦怠感などの症状が最も多くみられます。咽頭結核は、粘膜に粟粒のような肉芽腫性の発疹、発熱、唾液分泌の増加、嚥下障害(飲み込みが困難)などの症状を特徴とします。

結核における頭痛

結核専門医は、結核に伴う持続性の頭痛を髄膜の結核菌の血行性播種の症状と分類し、髄膜結核または結核性髄膜炎として知られる生命を脅かす状態を発症させます。

このタイプの結核の最初の兆候は、健康状態の悪化、発熱、頭痛です。数週間後には、吐き気や嘔吐が現れ、頭痛が悪化し、光線過敏症が発生する場合があり、首の筋肉の緊張も起こります。

脳脊髄液圧の上昇と脳膜間の滲出液の蓄積により、混乱、イライラの発作、眠気、失神から昏睡に至るまでの意識喪失など、精神状態の変化が観察されます。

結核性髄膜炎の患者の中には、結核腫と呼ばれる腫瘍のような増殖を呈する患者がおり、脳卒中のような症状を引き起こすことがあります。

結核による関節痛

関節結核(末梢性骨関節結核)は、緩徐に進行する慢性疾患で、全結核症例の約1~3%、肺外病変の最大10%を占めます。このタイプの結核では、関節痛が最初の症状であり、発熱や全身症状は通常見られません。しかし、典型的な炎症所見を伴わない局所的な乾酪壊死である冷膿瘍の発生はほぼ必ず認められます。軟部組織を貫通することで瘻孔が形成されます。

結核性関節炎は、一次性骨感染が関節に広がった結果であると考えられており、10例中9例が股関節または膝関節に発症します。過去の外傷が、持続性結核感染の引き金となる場合もあります。

肋骨、胸鎖関節、仙腸関節、足首の関節が影響を受けることがあります。また、1人の患者で複数の骨や関節が影響を受ける場合もあり、その場合は多巣性骨結核と呼ばれます。

結核による腰痛

結核による背部痛は、脊椎損傷(脊椎結核または結核性脊椎炎)の最も一般的な症状です。脊椎損傷は通常、M.tuberculosisが椎骨海綿体の密な血管網に血行性に広がることで生じます。まず、腰部と胸椎に痛みが現れます(典型的な症状の有無は問いません)。

脊椎結核における腰痛の強さは様々で、椎骨の不安定性(病的な亜脱臼による)と神経根の機械的圧迫により、動きや体位の変化によって痛みが増すことがあります。脊椎結核患者の約50%は神経学的症状を経験します。

胸椎および頸椎結核による神経痛性背部痛は、上下肢の筋力低下としびれを伴い、完全な下半身麻痺(両肢麻痺)または四肢麻痺(上下肢麻痺)へと進行する可能性があります。下半身麻痺は、咽後膿瘍による脊髄圧迫によって生じ、嚥下困難、呼吸困難、または持続的な嗄声を引き起こします。

麻痺は、椎間板の破壊、脊髄の浮腫および脊髄組織の一部の壊死(脊髄軟化症)、髄膜の結核浸潤(結核性脊髄軟膜炎)、脊髄血管の感染性血栓症または動脈内膜炎によっても起こる可能性があります。

脊髄結核の患者は、腰椎と仙骨部の椎骨の周囲に冷膿瘍が形成されることにより、馬の尾(腰仙骨神経の根元)が圧迫され、脱力感、しびれ、筋肉痛を感じます。

尿路結核、特に尿管の損傷は、腰部に持続的な鈍痛を引き起こします。腎結核の患者においても、痛みの局在は同様です。片方の腎臓が侵されている場合、痛みは片側のみとなります。結核性肉芽腫周囲の組織の破壊と壊死を伴う病状の進行は、急性疼痛発作を引き起こします。

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診断 結核性疼痛

痛みという症状は診断を必要とせず、結核の診断は血液検査(一般検査、生化学検査、M.tuberculosisに対する抗体検査)と尿検査によって行われます。結核の臨床診断についてお読みください。

ツベルクリンを用いたマントー試験を実施します。「結核:結核菌の検出」を参照してください。

機器による診断には、胸部X線検査と罹患臓器の検査が含まれます。コンピュータ画像検査と磁気共鳴画像法も疾患の特定に役立ちます。結核性髄膜炎ではCT検査の方がより詳細な情報が得られ、脊髄結核の診断ではMRIがX線検査よりも感度が高く、CTよりも特異度が高い画像診断法です。超音波検査は、腎臓、尿路、縦隔臓器、腹腔、骨盤の損傷がある場合に使用されます。詳細は出版物「肺外局在性結核の診断」をご覧ください。

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差動診断

鑑別診断では、胸腔内リンパ節結核を嚢胞、肺悪性腫瘍、癌転移と区別し、腎結核を黄色肉芽腫性腎盂腎炎および扁平上皮細胞性腎癌と区別する必要があります。骨関節結核はリウマチ性疾患と、脊椎結核は腫瘍または転移と鑑別する必要があります。このような症例では、滑膜組織を含む穿刺吸引細胞診と、採取した検体の組織病理学的検査を実施します。

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治療 結核性疼痛

結核は、病巣の部位に関わらず、数ヶ月間、抗生物質の併用療法で治療されます。イソニアジド(他の商品名:イソニアジド、ツバジド、ツベトール、ジツビン、ユーティゾン)、リファンピシン(リファジン、リファルジン、リファンピン、ベネメトシン、ツボツシン)、エタンブトール(エブトール、エタンビン、ジアンブトール、アフィモシル、バタコックス)、ピラジナミド、ストレプトマイシンは、第一選択の抗結核薬として認められています。アミカシン、エチオナミド、モキシフロキサシン、パラアミノサリチル酸(パラアミノサリチル酸ナトリウム)も使用されます。詳細は資料「結核治療」をご覧ください。

上記の薬剤はすべて、病原菌である結核菌に対抗するように設計されていますが、痛みを和らげる効果はありません。神経症状を伴う脊椎結核の場合、12~16週間の安静が推奨されます。関節痛がある場合は、固定包帯やギプス固定具を用いた固定が必要です。

抗結核抗生物質はコルチコステロイドや多くの鎮痛剤の治療効果を低下させるため、結核の痛みの治療には独自の特徴があり、医師は病気の個々の症状、各患者の体の状態、起こりうるリスクを考慮して、痛みを軽減する薬を処方する必要があります。

パラセタモール(325~500mgを1日3回)の使用は可能ですが、イソニアジドおよびリファンピシンとの併用は肝障害のリスクを高めます。また、これらの抗生物質を服用している小児は、パラセタモールの服用を固く禁じられています。

インドメタシンは、顕著な鎮痛作用を有する非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)です。1日2~3回、食後に25~50mgを服用することが推奨されています。直腸坐剤の場合は1回1錠を1日2回、溶液の場合は筋肉内注射で服用してください。この薬剤は、他のNSAIDと同様に、頭痛や胃痛、吐き気や嘔吐、アレルギー反応などの副作用を引き起こす可能性があります。また、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、気管支喘息がある場合は、使用は禁忌です。

ナプロキセン(Naxen、Nalixan、Nalgesin、Anaproxなど)は、1回1錠(0.5g)を1日2回服用します。副作用と禁忌はインドメタシンと同様です。

腰痛には、鎮痛効果のある筋弛緩薬であるバクロフェン(バクロサン)を硬膜外投与で使用できますが、てんかん、パーキンソン病、または慢性腎不全の既往歴がないことが条件となります。バクロフェンの副作用には、睡眠障害、排尿障害、頭痛、脱力感、けいれん、血圧低下、呼吸抑制などがあります。

鎮痛剤として、ビタミンB1、B6、B12、および麻酔薬リドカイン塩酸塩を含むコンビリペンの筋肉内注射が行われます。治療期間は2週間以内で、週に2~3回(1回2ml)注射します。

痛みを和らげるための理学療法には、UHF、超音波、レーザー療法のセッション、リダーゼを使用した電気泳動、イソニコチン酸製剤と鎮痛剤(ノボカイン、アナルギン)を使用したUHF、ヒドロコルチゾンまたはブタジオン軟膏を使用した音響泳動が含まれます。

外科的治療

損傷した組織を除去し、細菌量を減らすために手術が必要になる場合があります。肺結核の場合、病変の範囲に応じて、結果として生じた空洞、肺の特定の葉、または肺の大部分が切除されることがあります。

腎結核の場合、外科的治療には海綿体吻合術、部分的腎摘出術、または腎臓全体の片側切除が含まれます。

骨関節結核には、関節固定術または関節形成術といった手術が必要となる場合があります。例えば、再発しやすい股関節結核の場合、壊死組織をすべて除去する外科的介入(骨掻爬術)が行われます。

脊椎結核の場合は、膿瘍ドレナージまたは脊椎の安定化(再建)が行われます。脊椎の再建には、骨移植や人工材料(鋼、チタン、炭素繊維)が使用されます。

医薬品

合併症とその結果

結核は、その発生部位を問わず、深刻な結果と合併症を引き起こします。例えば、腹膜結核の合併症(病状が進行した場合)としては、部分的な腸閉塞、腹膜の乾酪壊死性潰瘍、腹部臓器への瘻孔、そして腹壁を貫通して外方への瘻孔などが挙げられます。

腎結核の合併症として、全身性または局所性水腎症、ならびに無定形異栄養性組織石灰化が挙げられ、腎結核の機能不全を引き起こします。腸結核の合併症としては、腸管腔の狭窄、閉塞、粘膜潰瘍部の穿孔、出血、腹膜炎などが挙げられます。

結核性関節炎では、関節周囲の骨が破壊され、線維性または骨性の強直が生じ、関節の可動性が失われます。

脊椎結核の整形外科的合併症には、脊椎の変形(後弯)と不安定性が含まれます。神経学的合併症には、神経根症候群、錐体路不全症候群、麻痺、骨盤内臓器の機能障害などがあります。治療せずに放置すると、脊椎結核は進行し、最終的には下肢麻痺と自立運動能力の喪失に至ります。

結核性髄膜炎の後遺症には、脳卒中、永続的な脳障害、死亡などがあります。

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予測

予後は多くの要因に左右され、早期発見と適切な治療が鍵となると考えられています。結核専門医によると、適切な治療を受けなければ病気は進行し、活動性結核患者の半数以上が5年以内に死亡します。

骨関節結核は早期に診断・治療すれば、ほとんどの患者が回復可能ですが、筋骨格系の障害の程度は様々です。同時に、重度の変形を伴う患者は、治療後数ヶ月から数年後に下半身麻痺を発症する可能性があります。

髄膜結核の予後は個々の患者の症状の重症度によって異なり、明らかな脳損傷のある患者の場合、予後は最も悪くなります。

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