慢性肺炎

慢性肺炎は、肺組織における慢性の局所炎症過程であり、その形態学的基質は肺組織の肺硬化および（または）炭化であり、さらに局所慢性気管支炎の種類に応じて気管支樹の不可逆的な変化も伴い、臨床的には肺の同じ罹患部位における炎症の再発として顕れます。罹患部位における炎症の再発を伴わない無症候性の局所性肺硬化症は、慢性肺炎の概念から除外されます。

現在、慢性肺炎に対する考え方は曖昧です。現代の海外の医学文献では、そのような病理学的単位は認められておらず、また、ICD-10にもこの疾患名は記載されていません。しかしながら、多くの臨床医は依然として慢性肺炎を独立した病理学的単位として区別しています。

さらに、臨床診療では、急性肺炎を患った後に、それ以前は（急性肺炎になる前は）完全に健康であった患者が、慢性肺炎の診断基準に一致する症状を発症するケースがよく見られます。

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慢性肺炎の原因

慢性肺炎の主な病因および素因は、急性肺炎の場合と同じです。

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慢性肺炎の病因

慢性肺炎は、急性肺炎が治癒しない結果として生じます。したがって、慢性肺炎の発症は、急性肺炎→遷延性肺炎→慢性肺炎という段階を経ます。したがって、慢性肺炎の病因は遷延性肺炎の病因と同じであると考えられますが、主な病因は、言うまでもなく、局所気管支肺防御システムの機能不全（肺胞マクロファージおよび白血球の活性低下、貪食能の低下、分泌型IgAの欠乏、気管支内容物における溶菌素濃度の低下など。詳細は「慢性気管支炎」を参照）と、マクロファージの免疫応答の弱体化です。これらすべてが、肺組織の特定の領域で感染性炎症プロセスが持続するのに好ましい条件を作り出し、その後、慢性肺炎の病理形態学的基質（局所性肺硬化症および局所性変形性気管支炎）の形成につながります。

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慢性肺炎の症状

慢性肺炎は常に、未治癒の急性肺炎の結果として生じます。特定の患者において、急性肺炎が慢性炎症プロセスに移行したと断言できる厳密な時間基準は存在しないことを強調しておく必要があります。3ヶ月、1年といった従来の概念は、もはや妥当ではないことが証明されています。慢性肺炎の診断において決定的な役割を果たすのは、病気の発症ではなく、X線所見が陽性でないこと、そして長期にわたる動態観察と集中治療中に肺の同じ部位で炎症プロセスが繰り返し増悪することであると考えるべきです。

慢性肺炎の増悪期における主な臨床症状は次のとおりです。

• 全身倦怠感、発汗（特に夜間）、体温上昇、食欲不振、粘液膿性痰の分離を伴う咳などの症状があり、病巣の投影において胸部に痛みが生じることもあります。
• 体重減少（必須の症状ではありません）
• 肺組織の局所的な浸潤性炎症過程の症状（打診音の鈍さ、湿った微細泡状のラ音、病変上の捻髪音）；胸膜が侵されている場合は、胸膜摩擦音が聞こえる。

機器研究

1. 慢性肺炎の診断において、肺のX線検査は極めて重要です。2方向からの肺のX線撮影では、以下の特徴的な所見が明らかになります。
   • 肺の対応する部分の容積の減少、小細胞型および中細胞型の肺パターンの糸状性および変形。
   • 肺の局所的な黒ずみ（肺胞の顕著な肉芽化により、肺は非常に透明になることがある）
   • 肺組織の罹患領域における気管支周囲浸潤;
   • 局所性癒着性胸膜炎の症状（葉間、傍縦隔の癒着、肋骨横隔膜洞の閉塞）。
2. 気管支造影は現在、慢性肺炎の診断および鑑別診断において必須の検査法と考えられています。この検査では、病変部における気管支枝の収束、造影剤を用いた陰影の不均一性、凹凸、そして輪郭の変形（変形性気管支炎）が明らかになります。気管支拡張型の慢性肺炎では、気管支拡張症が検出されます。
3. 気管支鏡検査 - 増悪期の化膿性気管支炎（寛解期のカタル性）が、対応する葉または部分で最も顕著に現れていることがわかります。
4. 慢性肺炎患者は慢性気管支炎と肺気腫を同時に患っていることが多いため、外呼吸機能検査（スパイログラフィー）は必須です。合併症のない慢性肺炎（病変が小さい）では、通常、スパイログラフィーの指標に大きな変化は見られません（まれに拘束性疾患（VCの低下）の可能性があります）。閉塞性慢性気管支炎を併発している場合は、FVC（Focus-Vacity：努力性肺活量）の指標（ティフノ指数）が低下し、肺気腫を併発している場合はVCが大幅に低下します。

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検査データ

1. 急性期には、一般血液検査および生化学血液検査において、赤沈亢進、白血球増多（白血球組成の左方偏移）、血中フィブリノーゲン、α2グロブリンおよびγグロブリン、ハプトグロビン、セロムコイドの増加といった変化が認められます。ただし、これらの変化は通常、疾患の著しい増悪期にのみ発現することに注意が必要です。
2. 痰の顕微鏡検査 - 病気の悪化期には、多数の好中球白血球が検出されます。
3. 喀痰の細菌学的検査 - 微生物叢の性質を明らかにすることができます。喀痰1μl中の微生物数が10個を超える場合、同定された微生物叢の病原性を示します。

慢性肺炎の寛解期には、患者は満足感を覚え、ほとんど症状を訴えないか、訴えてもごく軽微です。局所性気管支炎の存在により、主に朝方に少量の湿性咳嗽がみられるのが典型的です。肺の身体診察では、打診音の鈍化、微細な泡状ラ音、病変部の捻髪音などが認められますが、寛解期の聴診データは増悪期に比べて著しく鮮明ではありません。また、寛解期には炎症過程を示唆する臨床検査所見は認められません。

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気管支拡張型

気管支拡張型の慢性肺炎には、次のような症状があります。

• 不快な臭いを伴う大量の膿性痰（1日200～300 ml以上）の排出を伴う咳。患者の特定の姿勢でその臭いが最も顕著になります。
• 喀血の頻発。
• 頻繁な増悪、さらには活動性炎症プロセスの継続的な経過、痰の分離の周期的な遅延、それに伴う体温の大幅な上昇、夜間の発汗。
• 患者の食欲減退および著しい体重減少。
• 爪の変化（時計のガラスのような外観になる）および末節骨の肥厚による「ドラムスティック」状化。
• 小さな泡状のラ音だけでなく、病変の上には中程度の泡状のラ音も頻繁に聞こえ、それらは豊富で調和的です。
• 気管支拡張症のない型と比較して、胸膜膿瘍、自然気胸、腎アミロイドーシスなどの合併症の発生頻度が高くなります。
• 保存的治療の効率が低い;
• 気管支造影検査および断層撮影検査中に気管支拡張症（円筒形、紡錘形、袋状の拡張の形）を検出します。

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慢性肺炎の分類

現在、慢性肺炎には一般的に受け入れられている分類はありません。これは、この疾患が病理学的に独立していることを誰もが認識しているわけではないためです。純粋に実用的な目的のために、以下の分類が用いられます。

1. 肺における慢性炎症プロセスの有病率：
   • 焦点
   • 分節的
   • 共有
2. プロセスフェーズ:
   • 悪化
   • 寛解
3. 臨床形態：
   • 気管支拡張性
   • 気管支拡張症なし

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慢性肺炎の診断基準

1. この病気の発症と、長期化したが治癒しなかった過去の急性肺炎の症例との間には明らかな関連がある。
2. 肺の同じ部分または葉内での再発性炎症。
3. 病理学的プロセスの局所的な性質。
4. 増悪期における臨床症状の存在：粘液膿性痰を伴う咳、胸痛、体温上昇、脱力感。
5. 局所的な病理学的過程の聴診器症状の特定 - 小気泡（気管支拡張型の疾患では中気泡）の喘鳴および捻髪音。
6. X 線、気管支造影、断層撮影による局所浸潤および肺硬化症の兆候、変形性気管支炎（および気管支拡張型の気管支拡張症）、胸膜癒着。
7. 局所性化膿性またはカタル性気管支炎の気管支鏡写真。
8. 結核、サルコイドーシス、塵肺症、先天性肺異常、腫瘍、および肺組織の局所的圧迫症候群の長期的存在や炎症の臨床検査所見を引き起こすその他の病理学的プロセスがない。

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慢性肺炎の鑑別診断

慢性肺炎の診断はまれですが、非常に重要であり、肺組織の局所的圧迫として現れる他の疾患、主に肺結核および肺癌を慎重に除外する必要があります。

肺癌との鑑別診断においては、慢性肺炎はまれな疾患であるのに対し、肺癌は非常に一般的な疾患であることを考慮に入れる必要があります。したがって、NV Putov (1984) が正しく述べているように、「肺における長期または再発性の炎症過程、特に高齢者や喫煙者においては、気管支を狭窄させ、いわゆる傍癌性肺炎の現象を引き起こす腫瘍を除外する必要がある」のです。肺癌を除外するには、生検を伴う気管支鏡検査、病変部位の経気管支または経胸壁生検、所属リンパ節、気管支造影、CT検査といった特殊な検査法を用いる必要があります。また、内視鏡的気管支洗浄を含む抗炎症・抗菌療法を受けている肺癌患者において、X線画像で陽性所見が認められないことも考慮に入れます。これに加えて、がんが疑われる場合は、長期にわたる動態観察に貴重な時間を費やすことはできないということも考慮する必要があります。

慢性肺炎と肺結核の鑑別診断を行う場合は、以下の状況を考慮する必要があります。

• 肺結核では、発症時に急性の非特異的炎症プロセスは発生しません。
• 結核は、病理学的過程が主に上葉に局在し、肺組織および肺門リンパ節に石化が生じることを特徴とする。
• 結核では、痰の中に結核菌が検出され、ツベルクリン反応が陽性となることが多いです。

慢性肺炎は、先天性肺異常（最もよくあるのは単純性および嚢胞性低形成および肺分画症）と区別する必要があります。

単純性肺低形成症は、嚢胞形成を伴わない肺の発育不全です。この異常は肺の化膿性過程の発達を伴い、中毒症候群の発症、体温上昇、肺組織の炎症による身体症状の出現など、慢性肺炎の増悪に類似した臨床像を引き起こします。単純性肺低形成症は、以下の検査方法に基づいて診断されます。

• 胸部X線写真 - 肺容量の減少の兆候が明らかになる。
• 気管支造影 - 第3～6次気管支のみを造影すると、気管支造影像が途切れたように見える（「焼けた木」症状）。
• 気管支鏡検査 - カタル性気管支炎、小葉気管支と分節気管支の口の狭窄および非典型的な位置が確認されます。

嚢胞性肺低形成症は、肺全体またはその一部が低形成となり、多数の薄壁嚢胞が形成される疾患です。この疾患は、二次的な感染および炎症過程、そして慢性気管支炎の発症によって複雑化します。嚢胞性肺低形成症の診断は、以下の検査結果に基づいて行われます。

• 肺のX線写真 - 肺の形成不全の葉または部分の投影では、肺の細胞パターンの変形または増強が目視できます。断層撮影検査では、直径1～5cmの複数の薄壁の空洞が明らかになります。
• 気管支造影検査 - 肺の低形成と複数の空洞が明らかになり、造影剤で部分的または完全に満たされ、球状を呈します。分節気管支の紡錘形の拡張が認められる場合もあります。
• 血管肺造影検査 - 低形成肺またはその葉における肺循環の血管の発達不全を明らかにする。動脈と静脈（亜分節前葉静脈および小葉静脈）が気腔を取り囲んでいる。

肺分画症は、嚢胞状に変化した肺組織の一部が気管支および肺循環の血管から分離（隔離）され、大動脈から分岐する体循環の動脈によって血液が供給される発達上の欠陥です。

肺葉内肺分画症と肺葉外肺分画症は区別されます。肺葉内肺分画症では、異常な肺組織が肺葉内に存在しますが、気管支とは交通しておらず、大動脈から直接分岐する動脈から血液が供給されています。

肺葉外肺分画症では、肺組織の異常領域が正常な肺の外側（胸膜腔内、横隔膜の厚み内、腹腔内、首、その他の場所）に位置し、全身循環の動脈からのみ血液が供給されます。

肺葉外肺分画症は化膿性プロセスを伴わず、通常は臨床的に症状が現れません。

肺葉内肺分画症は化膿性過程を合併するため、慢性肺炎との鑑別診断が必要です。

肺分画症の診断は、以下の検査結果に基づいて行われます。

• 胸部X線検査では、肺のパターンの変形や嚢胞または嚢胞群が明らかになる場合があり、不規則な形状の暗色化がみられることもあります。気管支周囲の浸潤が明らかになることも少なくありません。
• 肺の断層撮影では、肺胞内の嚢胞や空洞が明らかになり、多くの場合、大動脈から肺の病変につながる大きな血管も明らかになります。
• 気管支造影検査 - 分流部領域では気管支の変形または拡張が見られます。
• 選択的大動脈造影 - 大動脈の枝であり、肺の隔離された部分に血液を供給する異常な動脈の存在を明らかにします。

ほとんどの場合、これらの放射線学的変化は肺の下葉の後基底部領域で検出されます。

慢性肺炎は、嚢胞性線維症、気管支拡張症、慢性肺膿瘍とも鑑別が必要です。これらの疾患の診断については、関連する章で説明しています。

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調査プログラム

1. 一般的な血液検査と尿検査。
2. 生化学血液検査：総タンパク質、タンパク質分画、シアリン酸、フィブリン、セロムコイド、ハプトグロビンの含有量。
3. 3方向からの肺のX線写真。
4. 肺の断層撮影。
5. ファイバースコープ気管支鏡検査、気管支造影検査。
6. スパイロメトリー。
7. 痰の検査：細胞診、細菌叢、抗生物質に対する感受性、結核菌の検出、異型細胞。

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診断処方の例

右肺下葉（セグメント9〜10）の慢性肺炎、気管支拡張型、増悪期。

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慢性肺炎の治療

慢性肺炎は、肺組織における慢性の局所的炎症プロセスであり、その形態学的基質は肺組織の肺硬化症および（または）炭化であり、局所的慢性変形性気管支炎の種類に応じて気管支樹の不可逆的な変化も伴い、臨床的には肺の同じ罹患部分における炎症の再発として現れます。

慢性肺炎の患者を治療する際には、慢性肺炎は急性肺炎が治癒していない結果であると想定する必要があります。病状の進行段階は、急性肺炎→遷延性肺炎→慢性肺炎です。

最新の検査方法（肺の3方向X線撮影、X線断層撮影、コンピューター断層撮影、気管支分泌物の細胞学的検査を伴う気管支鏡検査、気管支造影）を使用して、「慢性肺炎」の診断に結核や気管支肺系の悪性疾患、先天性肺疾患（発達異常、嚢胞など）が隠れていないことを確認する必要があります。

慢性肺炎の治療プログラムは急性肺炎の治療プログラムと完全に一致しています。しかし、慢性肺炎の患者の治療を計画する際には、以下の点を考慮する必要があります。

1. 慢性肺炎の増悪期には、急性肺炎と同様の抗菌療法が行われます。慢性肺炎は、炎症部位に潜在的に活性な微生物叢が常に存在することを特徴としており、近年、肺炎病原体の構成が拡大していることに留意する必要があります。細菌叢に加えて、肺向性ウイルスも大きな重要性を増しており、特にインフルエンザの流行時には、重篤なウイルス性肺炎およびウイルス性細菌性肺炎を引き起こします。細菌叢のスペクトルも変化しています。 AN Kokosov (1986) によると、慢性肺炎の増悪期には、患者の喀痰や気管支内容物から溶血性連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、肺炎球菌が最も多く分離され、ブドウ球菌と肺炎球菌、溶血性連鎖球菌とフリードレンジャー桿菌、腸内細菌叢、緑膿菌といった2～3種の微生物の共生関係がしばしば認められます。慢性肺炎の増悪期にある患者の15%において、マイコプラズマの関与が証明されています。

慢性肺炎の増悪初期に抗菌療法を処方する際には、これらのデータに重点を置くことが推奨されますが、その後は、細菌叢の抗生物質感受性を調べるために、喀痰検査（細菌学的検査、細菌鏡検査）を実施し、その結果に応じて抗菌療法を調整することが不可欠です。線維性気管支鏡検査で採取された喀痰を検査するのが最善ですが、それが不可能な場合は、患者自身が採取し、マルダー法を用いて処理した喀痰を検査します。

慢性肺炎の治療において、気管内および気管支鏡による衛生管理の重要性を強調する必要があります。慢性肺炎は局所的な炎症過程であり、炎症部位に肺硬化症が進行するため、特に頻繁かつ長期にわたる増悪を繰り返す場合には、この衛生管理が非常に重要です。経口または非経口の抗菌療法では、薬剤が炎症部位に十分に浸透しないため、気管内および気管支内投与によってのみ、炎症部位の肺組織で必要な濃度を得ることができます。非経口抗菌療法と気管支内抗菌療法の最適な組み合わせは、特に気管支拡張型の慢性肺炎において重要です。

病気が非常に重篤な場合、肺血行動態系に抗生物質を導入すると良い結果が得られるという経験があります。

ブドウ球菌、緑膿菌、その他の重複感染によって引き起こされる再発性慢性肺炎の重症例では、抗菌薬と併用した受動特異免疫療法が効果的です。この療法では、適切な抗菌抗体を、高免疫血漿、γグロブリン、免疫グロブリンの形で投与します。抗ブドウ球菌・緑膿菌・プロテウス血漿は、125～180 mlを週2～3回静脈内投与します。高免疫血漿による治療は、抗ブドウ球菌γグロブリンの筋肉内投与と併用します。免疫療法を開始する前に、患者はアレルギー専門医に相談し、アレルギー合併症を予防するために抗ヒスタミン薬を処方する必要があります。

2. 慢性肺炎における最も重要な治療方針は、気管支の排泄機能の回復です（去痰薬、気管支拡張薬、体位ドレナージ、気管支鏡下衛生管理、胸部マッサージ（古典的および部分的））。詳細については、「慢性気管支炎の治療」をご覧ください。
3. 慢性肺炎の治療において特に重要なのは、免疫補正療法（免疫状態を検査した上で）と、全身反応性および非特異的な防御反応の増強です（「急性肺炎の治療」を参照）。毎年の温泉療法を受けることは非常に重要です。
4. 口腔衛生と鼻咽頭感染症の予防には十分な注意を払う必要があります。
5. 禁忌がない限り、治療プログラムには局所炎症プロセスを標的とした理学療法（SMV療法、誘導温熱療法、UHF療法、その他の理学療法）が必ず含まれます。紫外線およびレーザーによる血液照射も広く活用されるべきです。
6. 若年者および中年者における慢性肺炎の頻繁な再発や、明らかに局所的な気管支拡張型の疾患の場合、外科的治療（肺切除）の問題を決定する必要があります。

慢性肺炎の予防

• 健康的なライフスタイル、身体活動;
• 急性肺炎の早期発見と適切な治療、急性および慢性気管支炎の効果的な治療、鼻咽頭病変の適切な時期かつ効果的な治療
• 慢性感染症、口腔内の徹底した衛生管理、
• 急性肺炎を患った患者に対する正確かつタイムリーな医療検査。
• 呼吸器への刺激や損傷を引き起こす職業上の危険および要因の排除。
• 禁煙。

これらの対策は、慢性肺炎の増悪の再発予防にも有効です。さらに、再発予防コース（いわゆる診療観察中の再発予防）の実施が推奨されます。

LN Tsarkova は、寛解期における炎症過程の補償の程度、患者の労働能力、合併症の有無に応じて、診療登録の対象となる慢性肺炎の患者を 4 つのグループに分類しています。

1. 第一のグループには、慢性肺炎の患者が含まれます。寛解期には実質的に健康状態が良好とみなされ、就労能力も完全に維持されます。患者は年に2回観察されます。
2. 2つ目のグループには、まれな咳（乾いた咳または少量の痰を伴う咳）と特に栄養症候群を呈しながらも、就労能力を維持している患者が含まれます。患者は年に2回観察されます。
3. 3番目のグループには、持続性の湿性咳嗽、顕著な無力性植物症候群、および労働能力の低下を呈する患者（グループIIIの障害者）が含まれます。患者は年に4回観察されます。
4. 第4群は、持続的な咳、多量の痰、微熱、短期間の寛解、合併症、労働能力の低下を呈する患者（障害度II群）で構成されます。患者は年に4回観察されます。

外来での観察は、呼吸器専門医と地域のセラピストによって行われます。推奨される検査方法：胸部X線検査（大型フレーム透視撮影）、スパイログラフィー、呼吸筋電図検査、心電図検査、血液検査、喀痰検査、尿検査、アレルギー症状がある場合はアレルギー検査。

慢性肺炎患者に対する再発防止複合体には、以下の対策が含まれます。

• 最初のグループ-呼吸法、マッサージ、マルチビタミン療法、アダプトゲン。頻繁に再発する患者-免疫調節剤（NR Paleev、1985）。鼻咽頭の衛生。胸部の紫外線照射、亜鉛メッキ。
• 第 2 グループと第 3 グループ - 第 1 グループと同じ対策ですが、さらに気管支の排水機能を改善するための対策 (体位ドレナージ、気管内洗浄、気管支閉塞症候群の発症時の気管支拡張剤エアロゾルの吸入、粘液溶解薬、去痰薬)。
• 第 4 グループ - 上記のすべての対策に加え、患者にすでに存在する合併症 (閉塞性気管支炎、心筋ジストロフィー、アミロイドーシスなど) の進行を防ぐ手段 (代謝療法、カルシウム拮抗薬、気管支拡張薬など)。

再発予防の重要な対策は、すべての患者グループで毎年スパトリートメントを受けることです。

健康診断の有効性の指標は、炎症プロセスの悪化の頻度と一時的な障害の期間の減少、プロセスの安定化です。

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