食道閉鎖症

食道閉鎖症（EA）は、食道が口腔の入り口から約8～12cmの距離で盲端に終わる先天異常です。

閉鎖を伴わない先天性気管食道瘻は、肉芽組織または上皮で覆われた病的な管腔であり、食道の変化しない腔と気管の腔を連絡します。

食道閉鎖症は、胃腸閉鎖症の中で最も一般的なタイプです。

疫学

食道閉鎖症は上部消化管の先天異常であり、世界中で推定有病率は2,500出生中1人から4,500出生中1人とされています。[ 1 ]米国では、有病率は10,000出生中2.3人と推定されています。[ 2 ]食道閉鎖症の相対的な発生率は、母親の年齢とともに増加します。[ 3 ],[ 4 ]

原因 食道閉鎖症

食道閉鎖症（気管食道瘻を伴う、または伴わない）の原因は、前腸の分離の失敗または不完全な発達の失敗である。[ 5 ] 瘻管は、上皮間葉相互作用の欠陥により分岐に失敗した胎児の肺原基の枝から発生する。

食道閉鎖症には、Shh[ 6 ] 、SOX2、CHD7、MYCN、FANCBなど、いくつかの遺伝子が関連付けられています。しかし、病因は完全には解明されておらず、多因子性である可能性が高いです。患者は、AP/TPS単独、またはVACTERL症候群やCHARGE症候群などの症候群の一部として診断されることがあります。

病因

食道は、食物塊を咽頭から胃へ運ぶ筋肉の管です。食道は、咽頭、食道、胃、そして気道消化管の上皮線を形成する内胚葉の胚葉から発生します。気管と食道は、胎児発育初期に共通前腸管が分裂することで発生します。[ 7 ] この共通前腸管が分離または完全に発達しない場合、気管食道瘻（TEF）や食道閉鎖（EA）が生じる可能性があります。出生前には、食道閉鎖症の患者は、主に妊娠後期に羊水過多症を呈することがあり、これが食道閉鎖症の診断の手がかりとなることがあります。

さらに、TPS/EA患者の約50%は、VACTERL（脊椎欠損、鎖肛、心奇形、気管食道瘻、腎奇形、四肢奇形）またはCHARGE（コロボーマ、心奇形、後鼻孔閉鎖、発育遅延、性器奇形、耳奇形）などの先天異常を併発します。新生児出生後、食道閉鎖症の最も一般的な症状は、過剰な流涎、窒息、経鼻胃管の挿入不能です。さらに、TPSが併発している場合、空気が気管から遠位食道瘻を経て胃に入るため、胃の膨張が起こります。

この症状の複合体を持つ患者は、食道閉鎖症および気管食道瘻の迅速な評価を受け、小児外科医による評価を受けるために高度なケアに速やかに紹介されるべきである。

病態生理学

気管食道瘻および食道閉鎖は、前腸における食道と気管の側方分岐の欠陥により生じます。食道と気管の間の瘻管は、上皮間葉相互作用の欠陥により二次的に形成されることもあります。[6] 気管食道瘻と食道閉鎖は、約90%の症例で併存します。食道閉鎖と気管食道瘻は、解剖学的形態に基づいて5つのカテゴリーに分類されます。[ 8 ]

• A 型は、気管食道瘻を伴わない単独の食道閉鎖症であり、その有病率は 8% です。

近位食道と遠位食道は盲端で気管とつながっていません。近位食道は拡張し、壁が厚く、通常は後縦隔のより高位、第2胸椎付近で終結します。遠位食道は短く、横隔膜からの距離は様々です。これらの端からの距離によって、一次修復が可能かどうか（まれ）、あるいは遅延一次吻合術または食道置換術を行う必要があるかどうかが決まります。これらの症例では、近位気管食道瘻を除外することが重要です。

• B型は、近位気管食道瘻を伴う食道閉鎖症です。これは最もまれなタイプで、有病率は1%です。

このまれな異常は、孤立性のものと区別する必要があります。瘻孔は上部食道嚢の遠位端ではなく、食道前壁のその端から1～2cm上方に位置します。

• C 型食道閉鎖症は最も一般的 (84 ～ 86%) であり、遠位気管食道瘻を伴う近位食道閉鎖症を伴います。

これは、近位食道が拡張し、筋壁が肥厚し、胸椎第3または第4の高さで上縦隔に盲目的に終結する閉鎖症です。遠位食道はより細く狭く、気管分岐部、またはより一般的には気管から1～2cm近位で気管後壁に入り込みます。盲目的近位食道と遠位気管食道瘻との距離は、重なり合う部分から広いスリットまで様々です。非常にまれですが、遠位瘻が閉塞または消失している場合があり、手術前に孤立性閉鎖症と誤診されることがあります。

• D型 - 近位および遠位気管食道瘻を伴う食道閉鎖症、まれ - 約3％

これらの乳児の多くは、この異常が誤診され、近位閉鎖および遠位瘻として治療されていました。反復性呼吸器感染症の結果、以前は再発性瘻と誤診されていた気管食道瘻が、診察で確認されました。術前内視鏡検査（気管支鏡検査および／または食道鏡検査）の普及に伴い、「二重」瘻は早期に発見でき、初期手術中に完全に修復することが可能になりました。術前に近位瘻が特定されない場合は、吻合術中に上部の嚢から発生する大規模なガス漏れから近位瘻を疑うべきです。

• E型食道閉鎖症は、食道閉鎖を伴わない単独の気管食道瘻です。「H型」として知られ、有病率は約4%です。

解剖学的に正常な食道と気管の間には瘻孔が存在します。瘻孔は直径3～5mmと非常に狭く、通常は下頸部に位置します。瘻孔は通常1つですが、2つ、あるいは3つ存在する例も報告されています。

食道閉鎖症の一般的な解剖学的型。a) 遠位気管食道瘻を伴う食道閉鎖症（86%）。b) 気管食道瘻を伴わない単独食道閉鎖症（7%）。c) H型気管食道瘻（4%）

症状 食道閉鎖症

胎児の約3分の1において、食道閉鎖症および気管食道瘻が出生前診断されます。食道閉鎖症の最も一般的な超音波所見は羊水過多症で、妊娠の約60%に認められます。[ 9 ] 出生前診断された場合、家族は産後の見通しについてカウンセリングを受けることができます。

しかし、多くの場合、出生まで診断されません。食道閉鎖症の乳児は出生直後から症状が現れ、分泌物の増加により窒息、呼吸困難、または授乳中のチアノーゼ発作を引き起こします。食道閉鎖症では、気管と遠位食道の間に瘻孔があるため、胸部X線写真で胃にガスが充満した状態になります。A型およびB型の食道閉鎖症の乳児は、気管から遠位食道への瘻孔がないため、腹部膨張は見られません。気管食道瘻のある乳児は、瘻孔を通じて胃の内容物が気管に逆流し、誤嚥性肺炎や呼吸困難を引き起こす可能性があります。E型食道閉鎖症の患者では、瘻孔が小さいと診断が遅れることがあります。[ 10 ]

フォーム

この欠陥には約 100 種類の変異体が知られていますが、最も一般的なものは次の 3 つです。

1. 食道閉鎖症および遠位食道と気管の間の瘻孔（86～90％）
2. 瘻孔のない孤立性食道閉鎖症（4～8％）
3. 気管食道瘻、H型（4％）。

食道閉鎖症の症例の50～70％には、複合的な発達障害がみられます。

• 先天性心疾患（20～37％）
• 消化管の欠陥（20～21％）
• 泌尿生殖器系の欠陥（10％）
• 筋骨格系の欠陥（30％）
• 頭蓋顔面欠損（4％）

食道閉鎖症の症例の5～7%では、染色体異常（18トリソミー、13トリソミー、21トリソミー）が伴います。食道閉鎖症における発達異常の特異な組み合わせは、以下の発達異常の頭文字をとって「VATER」と名付けられます（5～10%）。

• 脊椎欠損（V）
• 肛門欠損（A）
• 気管食道瘻（T）
• 食道閉鎖症（E）
• 橈骨欠損（R）。

食道閉鎖症児の30～40％は未熟児または子宮内発育遅延です。[ 11 ]、[ 12 ]

合併症とその結果

食道閉鎖症の修復術後、外科的合併症が発生することがあります。最も懸念される合併症は食道吻合部漏出です[ 13 ]。軽度の漏出であれば、胸腔ドレナージと絶食を長期間続けることで、漏出が改善する場合があります。大規模な漏出や吻合部漏出がある場合は、再手術と食道切除、そして胃、結腸、または空腸の移植が必要となる場合があります。

もう一つの潜在的な合併症は食道吻合部狭窄です。これは通常、内視鏡的食道拡張術を連続的に行うことで治療します。[ 14 ] 最後に、まれではありますが、食道および気管の再発性瘻が報告されています。これらの問題は再手術で治療します。

食道閉鎖症および気管食道瘻の非外科的合併症は一般的です。食道閉鎖症の修復後、少なくとも1年間はプロトンポンプ阻害薬の使用が推奨されます。これは、食道運動障害が胃食道逆流症（GER）の増加と誤嚥のリスクにつながるためです。[ 15 ] 気管軟化症は術後によく見られます。食道閉鎖症および気管食道瘻を有する新生児は、嚥下困難、呼吸器感染症、および食道炎の発生率が通常高くなります。[ 16 ]

小児期および成人期におけるGERの上昇により、これらの小児は一般人口と比較してバレット食道の発症率が高く、食道癌のリスクも高くなります。[17]これらの患者には食道癌スクリーニングプロトコルが推奨されていますが、これは議論の余地があります。

診断 食道閉鎖症

食道閉鎖症は通常、経口胃管が挿入できない場合に診断されます。チューブは胃まで伸びておらず、胸部X線写真では食道閉鎖症の高さより上方に螺旋状に巻き付いているように見えることがあります。確定診断は、透視下で経口胃管に少量の水溶性造影剤を注入することで可能です。バリウムは肺に誤飲すると化学性肺炎を引き起こす可能性があるため、使用は避けるべきです。食道鏡検査や気管支鏡検査で気管瘻を検出することで、診断を確定することができます。[ 18 ]

食道閉鎖症および気管食道瘻のある新生児は、最大50%に発生する可能性があるVACTERL異常およびCHARGE異常の評価が必要です。具体的には、完全な評価には、心臓エコー図、四肢および脊椎のレントゲン写真、腎臓超音波検査、および肛門と性器の異常がないか徹底的に身体検査する必要があります。米国の大規模な単一施設研究では、食道閉鎖症および気管食道瘻に関連する最も一般的な先天異常について調査しました。約3,000人の患者のうち、関連するVACTERL診断には、25.5%の脊椎異常、11.6%の肛門直腸奇形、59.1%の先天性心疾患、21.8%の腎疾患、および7.1%の四肢欠損が含まれました。 [ 19 ] 約3分の1に3つ以上の異常があり、VACTERL診断の基準を満たしていました。

差動診断

鑑別診断としては、喉頭裂、気管裂、食道裂、食道中隔または食道輪、食道狭窄、管状食道重複症、先天性短食道、気管無形成症などが挙げられます。これらの診断は、X線検査やCTスキャン、内視鏡検査や手術など、様々な画像診断技術を用いてさらに詳しく調べることができます。

処理 食道閉鎖症

食道閉鎖症と診断されたら、気道を確保し、誤嚥を防ぐため、乳児に挿管を行う必要があります。まだ挿管されていない場合は、カテーテルを優しく挿入し、口腔咽頭分泌物を吸引します。乳児には抗生物質と静脈内輸液を投与し、経口摂取は行わないでください。完全静脈栄養（TPN）を検討する必要があります。乳児の血行動態と気道が安定したら、小児外科医に相談してください。

食道閉鎖症の根治的外科治療の時期は、乳児の体格によって異なります。乳児の体重が2キログラムを超える場合、通常は心臓奇形があればその修正後に手術が行われます。極低出生体重児（1500グラム未満）の場合、通常は段階的に治療が行われ、まず瘻孔を結紮し、その後乳児の成長に合わせて食道閉鎖症を修復します。[ 20 ]

食道閉鎖症の修復には、開胸手術や胸腔鏡下手術などの外科的選択肢があります。[ 21 ] どちらの手術も手順は同じです。食道と気管の間の瘻孔を特定し、切開します。気管支鏡を使用して、気管内の瘻孔の発生源を視覚化することができます。瘻孔を結紮したら、食道閉鎖症を修復します。通常は、小さな経鼻胃管を両端に交差させて配置し、過度の張力をかけずに到達できる場合は、吸収性縫合糸で両端を縫合します。食道の両端に過度の張力がかかっているか、到達できない場合は、フォーカー法を使用することができます。[ 22 ] この方法では、牽引縫合糸を使用して食道の両端をゆっくりと閉じます。両端が張力なく接合されると、一次修理を実行できます。

一次吻合を妨げる非常に長い食道裂傷がある場合は、胃、結腸、空腸などの他の臓器の挿入が使用されることがあります。[ 23 ] E型「H型」食道閉鎖症の患者は、高位頸部切開で治療でき、瘻孔結紮のための開胸を避けることができます。[ 24 ] 一次吻合が失敗しない限り、胃瘻造設は通常適応になりません。

手術後、乳児は新生児集中治療室に戻され、綿密な観察を受けます。胸腔チューブは、胸部にアクセスした側に留置されます。乳児は経鼻胃管を通して間欠的に吸引しながら、完全静脈栄養を継続します。5～7日後に食道造影検査を行い、食道からの漏出の有無を確認します。漏出が認められない場合は、通常、経口栄養を開始します。漏出がある場合は、胸腔チューブで排液を集めます。胸腔チューブは、漏出が塞がるか、乳児が経口栄養に耐えられるようになるまで留置されます。

予測

食道閉鎖症および気管食道瘻を伴う新生児の予後は比較的良好で、食道閉鎖症自体よりも、主に心臓および染色体異常によって決まります。一般的に、全生存率は約 85～90% です。[ 25 ] 食道閉鎖症に加えて心奇形が併存する場合は死亡率が高くなります。早期死亡は心奇形に関連し、後期死亡は呼吸器合併症に関連します。2 つの食道嚢の間の距離、特に大きい場合は、予後を左右する可能性があります。[ 26 ] 食道閉鎖症の修復術を受けるすべての新生児は、胃腸および呼吸器系の問題を抱えることが予想されますが、通常は年齢とともに改善します。

出典

1. Nasr T, Mancini P, Rankin SA, Edwards NA, Agricola ZN, Kenny AP, Kinney JL, Daniels K, Vardanyan J, Han L, Trisno SL, Cha SW, Wells JM, Kofron MJ, Zorn AM. ヘッジホッググリア下流におけるエンドソームを介した上皮リモデリングは気管食道分離に必要である. Dev Cell. 2019年12月16日;51(6):665-674.e6.
2. Pretorius DH, Drose JA, Dennis MA, Manchester DK, Manco-Johnson ML. 子宮内気管食道瘻. 22症例. J Ultrasound Med. 1987年9月;6(9):509-13.
3. Cassina M, Ruol M, Pertile R, Midrio P, Piffer S, Vicenzi V, Saugo M, Stocco CF, Gamba P, Clementi M. 食道閉鎖症児の有病率、特徴、生存率：1,417,724人の新生児を対象とした32年間の人口ベース研究. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016年7月;106(7):542-8.
4. Karnak I, Senocak ME, Hiçsönmez A, Büyükpamukçu N. H型気管食道瘻の診断と治療. J Pediatr Surg. 1997年12月;32(12):1670-4.
5. Scott DA 食道閉鎖症／気管食道瘻の概要 – 廃止された章。歴史的参考資料としてのみ。In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, 編者. GeneReviews® [インターネット]. ワシントン大学シアトル校; シアトル (WA): 2009年3月12日.
6. Crisera CA, Grau JB, Maldonado TS, Kadison AS, Longaker MT, Gittes GK. 上皮間葉系相互作用の欠陥が気管食道瘻の器官形成を規定する. Pediatr Surg Int. 2000;16(4):256-61.
7. Spitz L. 食道閉鎖症. Orphanet J Rare Dis. 2007年5月11日;2:24.
8. Lupo PJ、Isenburg JL、Salemi JL、Mai CT、Liberman RF、Canfield MA、Copeland G、Haight S、Harpavat S、Hoyt AT、Moore CA、Nembhard WN、Nguyen HN、Rutkowski RE、Steele A、Alverson CJ、Stallings EB、Kirby RS、および全米出生異常予防ネットワーク。米国における人口ベースの出生異常データ（2010～2014年）：消化器系疾患に焦点を当てて。Birth Defects Res. 2017年11月1日;109(18):1504-1514.
9. クラークDC. 食道閉鎖症と気管食道瘻. Am Fam Physician. 1999年2月15日;59(4):910-6, 919-20.
10. Lautz TB, Mandelia A, Radhakrishnan J. 食道閉鎖症および肛門直腸奇形の手術を受ける小児におけるVACTERL関連：小児外科医にとっての示唆. J Pediatr Surg. 2015年8月;50(8):1245-50.
11. Petrosyan M, Estrada J, Hunter C, Woo R, Stein J, Ford HR, Anselmo DM. 極低出生体重新生児における食道閉鎖症／気管食道瘻：段階的修復による転帰改善. J Pediatr Surg. 2009年12月;44(12):2278-81.
12. Patkowsk D, Rysiakiewicz K, Jaworski W, Zielinska M, Siejka G, Konsur K, Czernik J. 気管食道瘻および食道閉鎖症に対する胸腔鏡下修復術. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009年4月;19 Suppl 1:S19-22.
13. Foker JE, Linden BC, Boyle EM, Marquardt C. 食道閉鎖症全般に対する真の一次修復法の開発。Ann Surg. 1997年10月;226(4):533-41; ディスカッション541-3。
14. Bairdain S, Foker JE, Smithers CJ, Hamilton TE, Labow BI, Baird CW, Taghinia AH, Feins N, Manfredi M, Jennings RW. 食道閉鎖症修復術失敗後の空腸間置術. J Am Coll Surg. 2016年6月;222(6):1001-8.
15. Ko BA, Frederic R, DiTirro PA, Glatleider PA, Applebaum H. 低頸部／高胸部H型気管食道瘻の分割のための簡略化されたアクセス法. J Pediatr Surg. 2000年11月;35(11):1621-2. [PubMed]
16. 16.
17. Choudhury SR, Ashcraft KW, Sharp RJ, Murphy JP, Snyder CL, Sigalet DL. 食道閉鎖症患者の生存：出生体重、心奇形、および晩期呼吸器合併症の影響. J Pediatr Surg. 1999年1月;34(1):70-3; ディスカッション74.
18. ウパディヤヤ VD、ガンゴパディヤヤ AN、グプタ DK、シャルマ SP、クマール V、パンディ A、ウパディヤヤ AD。食道閉鎖を伴う先天性気管食道瘻のギャップ長に基づく予後。小児科外科インターナショナル2007 8 月;23(8):767-71。
19. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR. 20年間にわたる食道閉鎖症および／または気管食道瘻227例の罹患率および死亡率の分析. Arch Surg. 1995年5月;130(5):502-8; ディスカッション508-9.
20. Antoniou D, Soutis M, Christopoulos-Geroulanos G. 食道閉鎖症修復術後の吻合部狭窄：内視鏡的バルーン拡張術の20年間の経験. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010年10月;51(4):464-7.
21. Krishnan U, Mousa H, Dall'Oglio L, Homaira N, Rosen R, Faure C, Gottrand F. ESPGHAN-NASPGHANガイドライン：食道閉鎖症・気管食道瘻小児における消化管・栄養合併症の評価と治療に関するガイドライン. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016年11月;63(5):550-570.
22. Connor MJ, Springford LR, Kapetanakis VV, Giuliani S. 食道閉鎖症と移行期ケア ― ステップ1：慢性長期問題の有病率を明らかにするための文献の系統的レビューとメタアナリシス. Am J Surg. 2015年4月;209(4):747-59.
23. Jayasekera CS, Desmond PV, Holmes JA, Kitson M, Taylor AC. 外科的に修復された食道閉鎖症の成人において、食道扁平上皮がんが4例発生したクラスター：スクリーニング開始の時期. J Pediatr Surg. 2012年4月;47(4):646-51.