糖尿病性腎症の治療

糖尿病性腎症の効果的な治療の基本は、早期診断と病期に応じた治療です。糖尿病性腎症の一次予防は、真菌アルブミン尿の発症を予防すること、すなわち、その修正可能な危険因子（炭水化物代謝代償能、糸球体内血行動態の状態、脂質代謝異常、喫煙）に影響を与えることを目的としています。

糖尿病性腎症治療の基礎

糖尿病性腎症のステージ I ～ III における予防と治療の主な原則は次のとおりです。

• 血糖コントロール;
• 血圧コントロール（微量アルブミン尿がない場合には糖尿病患者では血圧値が135/85 mmHg未満、微量アルブミン尿がある場合は130/80 mmHg未満、タンパク尿がある患者では120/75 mmHg未満である必要があります）。
• 脂質異常症のコントロール。

高血糖は、腎臓の構造的および機能的変化の誘因となります。2つの主要な研究、DCCT（糖尿病管理および合併症研究、1993年）とUKPDS（英国前向き糖尿病研究、1998年）は、厳格な血糖コントロール戦略により、1型および2型糖尿病患者における微量アルブミン尿およびアルブミン尿の頻度が確実に減少することを示しました。血管合併症の発症を予防する最適な炭水化物代謝の補償は、正常または正常に近い血糖値とHbA _1c値が7%未満であることを前提としています。

糖尿病患者は血圧をコントロールすることで腎症を予防し、腎症の進行速度を遅らせることができます。

動脈性高血圧の非薬物治療には以下のものがあります。

• 食事中のナトリウム摂取量を1日100mmolに制限する。
• 身体活動を増やす;
• 最適な体重を維持すること、
• アルコール摂取量の制限（1日30g未満）
• 禁煙、
• 飽和脂肪の食事摂取量を減らす;
• 精神的ストレスの軽減。

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糖尿病性腎症に対する降圧療法

糖尿病患者の治療に降圧薬を選択する際には、炭水化物と脂質の代謝への影響、糖尿病の他の症状の経過、腎機能障害の場合の安全性、腎保護および心臓保護特性の存在を考慮する必要があります。

ACE阻害薬は顕著な腎保護作用を有し、糸球体内高血圧および微量アルブミン尿の重症度を軽減します（BRILLIANT、EUCLID、REINなどの研究による）。したがって、ACE阻害薬は、高血圧だけでなく正常血圧の微量アルブミン尿にも適応があります。

• カプトプリルを経口で12.5～25mg、1日3回、連続または
• ペリンドプリルを経口で2～8mg、1日1回、継続または
• ラミプリル経口1.25～5mgを1日1回、連続または
• トランドラプリルを経口で0.5～4mg、1日1回、連続または
• フォシノプリルを経口で10～20mg、1日1回、継続または
• キナプリル経口2.5～10mgを1日1回、継続または
• エナラプリルを経口で2.5～10 mg、1日2回、継続投与する。

ACE 阻害剤に加えて、ベラパミル グループのカルシウム拮抗薬には、腎保護効果と心臓保護効果があります。

アンジオテンシンII受容体拮抗薬は、動脈性高血圧症の治療において重要な役割を果たします。2型糖尿病および糖尿病性腎症における腎保護作用は、IRMA 2、IDNT、RENAALという3つの大規模試験で実証されています。これらの薬剤は、ACE阻害薬（特に2型糖尿病患者）の副作用が現れた場合に処方されます。

• バルサルタンを経口で80～160mg、1日1回、継続または
• イルベサルタンを経口で150～300mg、1日1回、連続または
• コンデサルタンシレキセチル経口4～16mgを1日1回、連続または
• ロサルタンを経口で25～100mgを1日1回、継続または
• テルミサトランを1日1回20～80mg経口継続投与する。

ACE 阻害剤（またはアンジオテンシン II 受容体遮断薬）を腎保護剤スロデキシドと組み合わせて使用することが推奨されます。スロデキシドは腎臓の糸球体基底膜の透過性を回復させ、尿中のタンパク質損失を減らします。

• スロデキシド 600 LE を 1 日 1 回、週 5 日間、2 日間の休薬を挟んで筋肉内に 3 週間投与し、その後 250 LE を 1 日 1 回経口投与し、2 か月間投与する。

この治療コースを年に 2 回実行することをお勧めします。

高血圧の場合、併用療法が推奨されます。

糖尿病性腎症における脂質異常症の治療

糖尿病性腎症ステージIV以上の糖尿病患者の70%に脂質異常症が認められます。脂質代謝異常（LDL> 2.6 mmol/l、TG> 1.7 mmol/l）が認められた場合、高脂血症の改善（脂質低下食）が必須となります。効果がない場合は、脂質低下薬が使用されます。

LDL > 3 mmol/l の場合、スタチンの継続使用が適応となります。

• アトルバスタチン - 経口投与5～20mgを1日1回、治療期間は個別に決定するか、
• ロバスタチンを1日1回10～40mg経口投与し、治療期間は個別に決定するか、
• シムバスタチンを1日1回10～20 mg経口投与し、治療期間は個別に決定します。
• スタチンの投与量は、LDL <2.6 mmol/l、TG <1.7 mmol/l の目標レベルを達成するように調整されます。
• 単独の高トリグリセリド血症（> 6.8 mmol/l）および正常なSCFの場合、フィブラートが適応となります。
• フェノフィブラート経口200mgを1日1回投与し、投与期間は個別に決定するか、
• シプロフィブラートを経口投与し、1日100～200 mgを投与します。治療期間は個別に決定されます。

微量アルブミン尿の段階で障害された糸球体内血行動態の回復は、動物性タンパク質の摂取を 1 g/kg/日に制限することによって達成できます。

重症糖尿病性腎症の治療

治療目標は変わりませんが、腎機能の低下と重篤でコントロール困難な動脈性高血圧を考慮する必要があります。

低血糖療法

顕著な糖尿病性腎症の段階では、最適な炭水化物代謝の代償（HbA _1c < 7%）を達成することが極めて重要です。PSSSを受けた2型糖尿病患者では、タンパク尿の出現により薬剤の選択に多くの制約が生じます。これは、薬剤の腎毒性作用のリスクが高まるためです。この点で最も安全なのは、腎排泄率の低い薬剤、特に第二世代PSMS（グリキドン、グリクラジド）およびメグリチニド（レパグリニド）です。

• グリクビドン15～60mgを1日1～2回経口投与、または
• グリクラジド経口30～120mgを1日1回または
• レパグリニドを1日3～4回、経口で0.5～3.5 mg投与する。

これらの薬剤は、慢性腎不全の初期段階（血清クレアチニン値250μmol/lまで）でも、血糖値が適切にコントロールされていれば使用できます。SCFが30ml/分未満の場合は、インスリン療法への移行が必須です。

降圧療法

降圧剤単独療法の効果が不十分な場合は、併用療法が処方されます。

• カプトプリルを経口で12.5～25mg、1日3回、連続または
• ペリンドプリルを経口で2～8mg、1日1回、継続または
• ラミプリル経口1.25～5mgを1日1回、連続または
• トランドラプリルを経口で0.5～4mg、1日1回、継続または
• フォシノプリルを経口で10～20mg、1日1回、継続または
• キナプリル経口2.5～40mgを1日1回、持続投与
• エナラプリル2.5～10mgを1日2回継続服用。

+

• アムロジピンを経口で5～10mg、1日1回、継続または
• アテノロール経口25～50mgを1日2回、持続または
• ビソプロロールを経口で5～10mg、1日1回、連続または
• ベラパミル経口40～80mgを1日3～4回、持続または
• ジルチアゼムを経口で60～180mg、1日1～2回、連続または
• インダパミド経口2.5mgを1日1回（朝の空腹時）、連続または
• メトプロラール経口50～100mgを1日2回、持続または
• モクソニジン経口200マイクログラムを1日1回、継続または
• ネビボロール5mgを1日1回経口投与、継続または
• フロセミド40～160 mgを週2～3回、朝の空腹時に継続的に経口投与します。

複数の薬剤の併用も可能です。例:

• カプトプリルを経口で12.5～25mg、1日3回、連続または
• ペリンドプリルを経口で2～8mg、1日1回、継続または
• ラミプリル経口1.25～5mgを1日1回、連続または
• トランドラプリルを経口で0.5～4mg、1日1回、連続または
• フォシノプリルを経口で10～20mg、1日1回、継続または
• キナプリル経口2.5～40mgを1日1回、継続または
• エナラプリル経口2.5～10mgを1日2回、持続的に

+

• アムロジピンを経口で5～10mg、1日1回、継続または
• インダパミド経口2.5mgを1日1回（朝の空腹時）、連続または
• フロセミドを経口で40～160mg、空腹時に週2～3回、継続的に

+

• アテノロール経口25～50mgを1日2回、持続または
• ビソプロロールを経口で5～10mg、1日1回、連続または
• メトプロロールを経口で50～100mg、1日2回、連続または
• モクソニジン経口200マイクログラムを1日1回、継続または
• ネビボロールを1日1回5mg経口継続投与する。

血清クレアチニン値が300μmol/L未満の場合、ACE阻害薬の投与量は半減します。また、SCFが低下し、血中のクレアチニン値と尿素窒素値が上昇するにつれて、他のほとんどの降圧薬の服用量も見直されます。クレアチニン値が300μmol/Lを超える場合は、透析導入前にACE阻害薬の投与を中止します。

慢性腎不全における代謝および電解質異常の是正

タンパク尿が現れた場合は、低タンパク・低塩食が処方され、動物性タンパク質の摂取量を体重1kgあたり0.6～0.7g（平均でタンパク質40gまで）に制限し、食物のカロリー含有量を十分に保ち（35～50kcal/kg/日）、塩分を3～5g/日に制限します。

血中クレアチニン値が120～500μmol/lの場合、慢性腎不全の対症療法が行われ、腎性貧血、骨異栄養症、高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症などの治療が行われます。慢性腎不全の進行に伴い、インスリン必要量の変化に伴う炭水化物代謝の制御に一定の困難が生じます。この制御は非常に複雑であり、個別に行う必要があります。

高カリウム血症（> 5.5 mEq/L）の場合、患者には以下が処方されます。

• ヒドロクロチアジドを経口投与25～50mgを朝の空腹時に、または
• フロセミド40～160 mgを週2～3回、朝の空腹時に経口投与します。

+

• ポリスチレンスルホン酸ナトリウムを1日4回15g経口投与し、血中カリウム濃度が5.3 meq/l以下になるまで維持する。

血中カリウム濃度が14 mEq/Lに達すると、薬の投与を中止できます。

血中カリウム濃度が14 mEq/Lを超えている場合、および/または心電図で重度の高カリウム血症の兆候（PQ間隔の延長、QRS群の拡大、P波の平滑化）が見られる場合は、心電図モニタリング下で以下の処置を緊急に実施します。

• グルコン酸カルシウム 10% 溶液 10 ml をジェット気流で 2 ～ 5 分かけて静脈内に 1 回投与します。心電図に変化がない場合は、注射を繰り返すことができます。
• 正常血糖の場合、短時間作用型可溶性インスリン（ヒトまたはブタ）10～20単位をブドウ糖溶液（ブドウ糖25～50g）に入れてジェット気流で静脈内投与します。高血糖の場合は、血糖値に応じてインスリンのみを投与します。
• 炭酸水素ナトリウム7.5%溶液50mlをジェット気流で5分以内に静脈内投与する（同時アシドーシスの場合）。効果がない場合には、10～15分後に投与を繰り返す。

上記の対策が効果がない場合には、血液透析が行われます。

高窒素血症の患者には腸管吸収剤が使用されます。

• 活性炭を経口で1～2g、3～4日間投与。治療期間は個別に決定するか、
• ポビドン粉末を1日3回5g（水100mlに溶解）経口投与し、治療期間は個別に決定されます。

リン・カルシウム代謝障害（通常は高リン血症および低カルシウム血症）の場合、食事中のリンを1日0.6～0.9gに制限する食事療法が処方され、効果がない場合はカルシウム製剤が使用されます。血中のリンの目標値は4.5～6mg％、カルシウムは10.5～11mg％です。この場合、異所性石灰化のリスクは最小限です。リン酸を結合するアルミニウムゲルの使用は、中毒のリスクが高いため制限する必要があります。1,25-ジヒドロキシビタミンDの内因性合成の抑制と骨組織の副甲状腺ホルモンに対する抵抗性は、低カルシウム血症を悪化させるため、ビタミンD代謝物で治療します。重度の副甲状腺機能亢進症では、過形成副甲状腺の外科的切除が適応となります。

高リン血症および低カルシウム血症の患者には以下が処方されます。

• 炭酸カルシウムは、初期用量としてカルシウム元素0.5～1gを1日3回食事中に経口投与し、必要に応じて、血中リン濃度が4.5～6mg％、カルシウムが10.5～11mg％に達するまで、2～4週間ごとに用量を増やします（最大1日3回3gまで）。

±

• カルシトリオール0.25～2マイクログラムを1日1回経口投与し、血清カルシウム濃度の管理下で週2回投与する。臨床症状を伴う腎性貧血、または心血管病変を併発している場合に処方される。
• ヘマトクリット値が33〜36%、ヘモグロビン値が110〜120 g/lに達するまで、エポエチンベータを1週間に1回100〜150 U/kg皮下投与します。
• 硫酸鉄を経口で100mg（二価鉄として）1日1～2回、食前1時間服用、長期または
• 鉄（III）水酸化物ショ糖複合体（溶液20mg / ml）50〜200mg（2.5〜10 ml）を注入前に0.9％塩化ナトリウム溶液で希釈し（薬物1 mlごとに溶液20 ml）、点滴で静脈内に投与し、100 mlの速度で15分間、週2〜3回投与し、治療期間は個別に決定されます。
• 鉄(III)水酸化物ショ糖複合体（溶液20mg/ml）50〜200mg（2.5〜10ml）を、1ml/分の速度でジェット気流により週2〜3回静脈内投与します。治療期間は個別に決定されます。

糖尿病性腎不全における体外循環療法の適応は、他の腎疾患の患者よりも早期に決定されます。これは、糖尿病性腎症では体液貯留、窒素および電解質の不均衡がSCF値が高い場合に発現するためです。SCFが15 ml/分未満に低下し、クレアチニン値が600μmol/lに上昇した場合は、血液透析、腹膜透析、腎移植といった補充療法の適応と禁忌を評価する必要があります。

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尿毒症の治療

血清クレアチニン値が120～500μmol/lの範囲で上昇すると、慢性腎不全の保存期の特徴となります。この段階では、中毒の除去、高血圧症候群の抑制、水電解質異常の是正を目的とした対症療法が行われます。血清クレアチニン値の上昇（500μmol/l以上）および高カリウム血症（6.5～7.0mmol/l以上）は、慢性腎不全の末期段階の始まりを示しており、体外透析による血液浄化が必要となります。

この段階の糖尿病患者の治療は、内分泌専門医と腎臓専門医が共同で行います。慢性腎不全の末期患者は、透析装置を備えた専門の腎臓内科に入院します。

慢性腎不全の保存期における糖尿病性腎症の治療

インスリン療法を受けている1型および2型糖尿病患者では、慢性腎不全の進行に伴い、外因性インスリンの投与量を減らす必要のある低血糖状態（ザブローダ現象）を発症することがよくあります。この症候群の発症は、腎実質の重度の損傷に伴い、インスリンの分解に関与する腎インスリナーゼの活性が低下することに起因しています。そのため、外因性投与されたインスリンはゆっくりと代謝され、長時間血中を循環し、低血糖を引き起こします。場合によっては、インスリンの必要性が大幅に減少し、医師がしばらくの間インスリン注射を中止せざるを得なくなることもあります。インスリン投与量の変更は、血糖値のモニタリングを必須とした上でのみ行う必要があります。経口血糖降下薬を服用していた2型糖尿病患者が慢性腎不全を発症した場合は、インスリン療法に移行する必要があります。これは、慢性腎不全の発症に伴い、ほぼすべてのスルホニル尿素薬（グリクラジドとグリキドンを除く）およびビグアナイド系の薬剤の排泄が急激に減少し、血液中の濃度が上昇して毒性作用のリスクが高まるためです。

血圧の是正は、進行性腎疾患の主な治療法となりつつあり、末期腎不全の発症を遅らせることができます。降圧療法の目標は、糖尿病性腎症のタンパク尿期と同様に、血圧を130/85 mmHg以下に維持することです。第一選択薬は、糖尿病性腎症の他の段階と同様に、ACE阻害薬です。ただし、慢性腎不全の重症期（血清クレアチニン値が300 μmol/lを超える）では、腎濾過機能の一時的な低下や高カリウム血症の発現の可能性があるため、これらの薬剤は慎重に使用する必要があることに留意する必要があります。慢性腎不全の段階では、単剤療法では通常血圧の安定化が得られないため、異なるグループに属する降圧薬（ACE阻害薬＋ループ利尿薬＋カルシウムチャネル遮断薬＋選択的β遮断薬＋中枢作用薬）との併用療法が推奨されます。慢性腎不全における動脈性高血圧症に対する4成分治療レジメンのみで、望ましい血圧レベルを達成できる場合が多くあります。

ネフローゼ症候群の治療の基本原則は、低アルブミン血症の解消です。血清アルブミン濃度が25 g/lを下回る場合は、アルブミン溶液の点滴が推奨されます。同時にループ利尿薬も使用され、フロセミド（例：ラシックス）の投与量は1日600～800 mg、場合によっては1000 mgに達します。カリウム保持性利尿薬（スピロノラクトン、トリアムテレン）は、高カリウム血症のリスクがあるため、慢性腎不全の段階では使用されません。チアジド系利尿薬も、腎臓の濾過機能の低下につながるため、腎不全には禁忌です。ネフローゼ症候群では尿中に大量のタンパク質が失われますが、低タンパク質食の原則を遵守し続ける必要があります。動物性タンパク質の含有量は、体重1kgあたり0.8gを超えてはなりません。高コレステロール血症はネフローゼ症候群の特徴であるため、治療レジメンには必ず脂質低下薬（最も効果的なのはスタチン系薬剤）が含まれます。糖尿病を合併し、糖尿病性腎症を呈し、慢性腎不全段階にある患者およびネフローゼ症候群を呈する患者の予後は極めて不良です。このような患者は、体外診断による慢性腎不全治療を直ちに開始する準備をする必要があります。

慢性腎不全患者は、血清クレアチニン値が300μmol/lを超える場合、動物性タンパク質の摂取を可能な限り制限する必要があります（体重1kgあたり0.6gまで）。慢性腎不全とネフローゼ症候群を併発している場合にのみ、体重1kgあたり0.8gまでのタンパク質摂取が認められます。

低タンパク質食を生涯にわたって摂らなければならない場合、栄養状態が悪い患者は自身のタンパク質の異化に関連する問題を抱える可能性があります。そのため、アミノ酸のケトン体類似体（例えば、ケトステリル）の使用が推奨されます。この薬剤による治療では、高カルシウム血症を発症することが多いため、血中カルシウム濃度をモニタリングする必要があります。

慢性腎不全患者に多くみられる貧血は、通常、赤血球生成を促すホルモンである腎臓エリスロポエチンの合成低下に伴って起こります。補充療法には、遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン（エポエチンアルファ、エポエチンベータ）が用いられます。治療中は血清鉄欠乏症が増加することが多いため、より効果的な治療のためには、エリスロポエチン療法は鉄剤と併用する必要があります。エリスロポエチン療法の合併症には、重度の動脈性高血圧、高カリウム血症、血栓症の高リスクなどがあります。これらの合併症は、患者が血液透析を受けている場合、より容易にコントロールできます。そのため、慢性腎不全の透析導入前にエリスロポエチン療法を受ける患者はわずか7～10%であり、約80%は透析導入時にエリスロポエチン療法を開始します。制御不能な動脈性高血圧および重度の冠状動脈性心疾患の場合、エリスロポエチン治療は禁忌です。

慢性腎不全の発症は、腎臓からのカリウム排泄量の減少に起因する高カリウム血症（5.3 mmol/l以上）を特徴とします。そのため、患者はカリウムを多く含む食品（バナナ、ドライアプリコット、柑橘類、レーズン、ジャガイモ）を食事から除外することが推奨されます。高カリウム血症が心停止を脅かす値（7.0 mmol/l以上）に達した場合は、生理的カリウム拮抗薬（10%グルコン酸カルシウム溶液）を静脈内投与します。イオン交換樹脂も体内のカリウムを除去するために使用されます。

慢性腎不全におけるカルシウム・リン代謝障害は、高リン血症および低カルシウム血症の発症を特徴とします。高リン血症を改善するには、リンを多く含む食品（魚、ハードチーズ、プロセスチーズ、そばなど）の摂取を制限し、腸管でリンを吸着する薬剤（炭酸カルシウムまたは酢酸カルシウム）を投与します。低カルシウム血症を改善するには、カルシウム製剤とコレカルシフェロールが処方されます。必要に応じて、過形成副甲状腺の外科的切除が行われます。

腸管吸着剤は、腸内の毒素を吸着して体外に排出する物質です。慢性腎不全における腸管吸着剤は、尿毒症性毒素を血液から腸管へ再吸収させると同時に、腸管から血液への腸毒素の流入を減少させることを目的としています。腸管吸着剤としては、活性炭、ポビドン（例えば、腸固定剤）、ミニソーブ、イオン交換樹脂などが使用できます。腸管吸着剤は、主薬を服用してから1.5～2時間後、食間に服用する必要があります。吸着剤を用いた治療では、排便の規則性を監視することが重要です。必要に応じて、下剤を処方するか、洗浄浣腸を行います。

慢性腎不全末期における糖尿病性腎症の治療

アメリカ合衆国および多くのヨーロッパ諸国（スウェーデン、フィンランド、ノルウェー）では、糖尿病が体外透析を必要とする腎疾患の主な原因となっています。同時に、糖尿病患者の生存率も大幅に向上しています。糖尿病患者における慢性腎不全の治療における体外透析の適応は、他の腎疾患患者よりも早期に現れます。糖尿病患者における透析の適応は、SCF（体外循環流量）が15ml/分まで低下し、血清クレアチニン値が600μmol/lを超える場合です。

現在、末期の慢性腎不全患者に対しては、血液透析、腹膜血液透析、腎臓移植という3つの補充療法が用いられています。

持続透析の利点：

• ハードウェアによる血液浄化法は週 3 回（毎日ではありません）実行されます。
• 医療従事者による定期的なモニタリング（週3回）
• 視力を失った患者（自力でケアができない患者）にもこの方法が利用可能であること。

持続透析の欠点：

• 血管へのアクセスが困難であること（損傷した血管の脆弱性のため）。
• 血行動態障害の悪化;
• 全身動脈圧の管理が困難であること。
• 心血管病変の急速な進行;
• 網膜症の進行;
• 血糖コントロールの困難;
• 永久入院。

血液透析を受けている糖尿病患者の生存率は、1年後には82％、3年後には48％、5年後には28％です。

腹膜透析の利点：

• 入院治療を必要としない（家庭環境に合わせた）
• 全身および腎臓の血行動態のより安定した指標を提供します。
• 毒性のある媒体分子の高い除去率を保証します。
• インスリンの腹腔内投与を可能にする。
• 血管アクセスは不要です。
• 血液透析より2〜3倍安価です。

腹膜透析の欠点：

• 日常的な処置（1日4～5回）
• 視力低下により自力で処置を行えないこと
• 再発性腹膜炎を発症するリスク;
• 網膜症の進行。

欧米のデータによると、糖尿病患者における腹膜透析の生存率は血液透析に劣らず、むしろ血液透析よりも高いことが示されています。持続携帯型腹膜透析（CAPD）を受けている糖尿病患者の1年生存率は92%、2年生存率は76%、5年生存率は44%です。

腎臓移植の利点：

• 移植機能期間中の腎不全の完全な治癒;
• 網膜症の安定化;
• 多発性神経障害の回復;
• 良好なリハビリテーション
• 満足のいく生存率。

腎臓移植のデメリット：

• 外科的介入の必要性
• 移植拒絶のリスク
• ステロイド薬を服用中に代謝コントロールを維持するのが困難であること。
• 細胞増殖抑制剤の服用による感染性合併症のリスクが高い。
• 移植腎臓における糖尿病性糸球体硬化症の再発。

腎移植後の患者の生存率は、1年以内で94％、5年以内で79％、10年以内で50％です。

腎臓と膵臓の同時移植

このような複合手術の考え方は、患者の完全な臨床リハビリテーションの可能性によって正当化されます。なぜなら、臓器移植が成功すれば、腎不全や糖尿病自体の症状が排除され、腎臓病変の原因となるからです。同時に、糖尿病を合併した患者のこのような手術後の生存率は、腎単独移植よりも低くなります。これは、手術の実施における大きな技術的困難によるものです。それでも、2000年末までに、アメリカ合衆国では1,000件を超える腎膵臓複合移植が実施されました。患者の3年生存率は97%でした。患者の生活の質が大幅に向上し、糖尿病における標的臓器の損傷の進行が抑制され、患者の60～92%でインスリン非依存が確認されました。医療技術の進歩に伴い、今後数年間でこの種の補充療法が主導的な地位を占める可能性があります。

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糖尿病性腎症の治療における新たな発見

現在、糖尿病性腎症の予防と治療のための新たな方法が模索されています。その中で最も有望視されているのは、腎臓の糸球体基底膜における生化学的・構造的変化に作用する薬剤の使用です。

糸球体基底膜の選択性の回復

糖尿病性腎症の発症において、糸球体基底膜の一部であり、腎フィルターの電荷選択性を担うグリコサミノグリカン（ヘパラン硫酸）の合成障害が重要な役割を果たすことが知られています。血管膜におけるこの化合物の補充は、膜透過性の低下を回復させ、尿によるタンパク質損失を減らすことができます。糖尿病性腎症の治療にグリコサミノグリカンを使用する最初の試みは、G. Gambaroら（1992年）がストレプトゾトシン糖尿病のラットモデルを用いて行いました。糖尿病発症時の早期投与により、腎組織の形態変化の進行とアルブミン尿の出現を予防できることが分かりました。実験研究の成功により、糖尿病性腎症の予防と治療を目的としたグリコサミノグリカン含有薬剤の臨床試験へと進むことができました。比較的最近、アルファ・ワッサーマン（イタリア）のグリコサミノグリカン製剤「Vesel Due F」（INN：スロデキシド）がロシアの医薬品市場に登場しました。この製剤には、低分子ヘパリン（80%）とデルマタン（20%）という2種類のグリコサミノグリカンが含まれています。

研究者らは、糖尿病性腎症の様々な段階にある1型糖尿病患者を対象に、本剤の腎保護作用を研究しました。微量アルブミン尿の患者では、治療開始後1週間で尿中アルブミン排泄量が有意に減少し、投与中止後3～9ヶ月間、そのレベルを維持しました。タンパク尿の患者では、治療開始後3～4週間で尿中タンパク排泄量が有意に減少しました。得られた効果は、投与中止後も持続しました。治療による合併症は認められませんでした。

したがって、グリコサミノグリカングループの薬剤（特にスロデキシド）は、ヘパリンの副作用がなく、糖尿病性腎症の病因治療に効果的で使いやすい手段であると考えられます。

タンパク質の非酵素的グリコシル化への影響

高血糖状態下では、糸球体基底膜構造タンパク質の非酵素的グリコシル化が起こり、その構造が破壊され、タンパク質の正常な選択的透過性が失われます。糖尿病の血管合併症の治療において有望な方向性の一つは、非酵素的グリコシル化反応を阻害できる薬剤の探索です。興味深い実験的知見として、アセチルサリチル酸がタンパク質のグリコシル化を減少させる能力が示されました。しかし、グリコシル化阻害剤としてのアセチルサリチル酸の使用は、効果が現れる用量が非常に高くなければならず、副作用の発現を伴いやすいため、広く臨床的に普及していません。

20世紀80年代末以降、実験研究において非酵素的グリコシル化反応を阻害するために、アミノグアニジンという薬剤が効果的に使用されてきた。アミノグアニジンは可逆的なグリコシル化生成物のカルボキシル基と不可逆的に反応し、この反応を停止させる。近年では、グリコシル化の最終生成物の形成をより特異的に阻害するピリドキサミンが合成された。

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グルコース代謝のポリオール経路への影響

アルドース還元酵素の影響下でのポリオール経路を介したグルコース代謝の増加は、インスリン非依存性組織へのソルビトール（浸透圧活性物質）の蓄積につながり、これも糖尿病の晩期合併症の発症に寄与します。このプロセスを阻害するために、アルドース還元酵素阻害剤（トルレスタット、スタチル）のグループの薬剤が臨床で使用されます。多くの研究で、アルドース還元酵素阻害剤を投与された1型糖尿病患者のアルブミン尿の減少が実証されています。しかし、これらの薬剤の臨床的有効性は、糖尿病性神経障害または網膜症の治療においてより顕著であり、糖尿病性腎症の治療ではあまり顕著ではありません。これは、グルコース代謝のポリオール経路が、他のインスリン非依存性組織の血管よりも糖尿病性腎障害の病因において果たす役割が少ないためと考えられます。

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内皮細胞の活性への影響

実験的および臨床的研究により、エンドセリン-1が糖尿病性腎症の進行を媒介する因子としての役割が明確に確立されています。そのため、多くの製薬会社は、この因子の産生増加を阻害できる薬剤の合成に注目しています。現在、エンドセリン-1の受容体を阻害する薬剤の実験的試験が進行中です。最初の結果は、これらの薬剤がACE阻害薬よりも効果が低いことを示しています。

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治療効果の評価

糖尿病性腎症の予防と治療の有効性の基準には、糖尿病の有効な治療の一般的な基準のほか、臨床的に発現した糖尿病性腎症の段階を予防し、腎濾過機能の低下速度と慢性腎不全の進行を遅らせることが含まれます。

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治療の合併症と副作用

糖尿病性腎症の治療における合併症や副作用のほとんどは、禁忌や腎機能に応じた投与量の調整を考慮せずに薬剤が処方された結果として発生します。

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誤りと不当な任命

糖尿病性腎症の治療における最も一般的な誤りとしては、降圧薬の投与が遅れて血圧が最適レベル未満まで低下すること、正常血圧の患者における ACE 阻害薬による治療の拒否、カリウム保持性利尿薬の使用、いわゆる血管保護薬（トレンタール、コンプラミン）の投与などがあります。

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予報

2型糖尿病における尿毒症による死亡率は約5～10%です。強化インスリン療法と糖代謝補償を組み合わせることで、糖尿病性腎症のリスクを60%低減し、進行性腎症の進行を遅らせ、腎不全の発症を予防、あるいは少なくとも大幅に遅らせることができます。ACE阻害薬による治療を早期に開始することで、腎症の進行速度、ひいては全死亡率および心血管疾患による死亡率を大幅に低減できます。

過去10年間で、糖尿病性腎症患者の生活の質は向上しました。SCFの低下速度が緩やかになったことで、透析前期間の延長が可能になりました。血液透析を受けている糖尿病患者の5年生存率は60%を超え、腎移植後の10年生存率は50%を超えています。末期腎不全を伴う糖尿病患者に対する体外診断的治療法の提供は依然として深刻な問題であり、糖尿病性腎症の早期診断と適切な病因治療の迅速な実施に重点を置く必要があります。

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