血胸：血胸とは何か、どのように現れるのか

血胸とは、胸腔内に血液が貯留する状態です。典型的には、胸水ヘマトクリット値（同時性末梢血ヘマトクリット値の50%以上）によって診断が確定します。亜急性期には胸水による「希釈」により、25～50%の値を示す場合もありますが、これは診断を除外するものではなく、臨床的および機器による検証が必要です。血胸は、鈍的外傷または穿通性胸部外傷後に最も多く発生しますが、医原性（中心静脈カテーテル挿入、胸部手術）や、腫瘍、凝固障害、子宮内膜症などによる自然発生的な場合もあります。[1]

血胸の臨床的意義は2つあります。1) 肺の圧迫と縦隔偏位により換気が阻害されること、2) 出血性ショックのリスクを伴う持続出血の指標となる可能性があることです。したがって、早期発見と適切なドレナージが不可欠です。大量出血の場合は、緊急開胸術が適応となります。[2]

診断は、eFASTプロトコルを用いたベッドサイド超音波検査、X線検査、コンピュータ断層撮影の組み合わせによって行われます。eFASTは急性期の血胸に対する感度においてX線検査よりも優れており、CTは安定した患者の出血量と出血源を特定するための「ゴールドスタンダード」であり続けています。[3]

治療戦略としては、血液の排出と出血量のモニタリングのための即時卵管胸腔ドレナージ、発症後48～72時間以内の「うっ血性」血胸に対する早期ビデオ胸腔鏡検査、手術が不可能または禁忌の場合の予備的選択肢としての胸腔内血栓溶解薬の検討などが挙げられる。大量血胸および「警戒すべき」量のドレナージ損失の基準は、緊急手術の契機となる。[4]

疫学

胸部外傷は依然として死亡および入院の主な原因であり、米国だけでも毎年数十万件の血胸症例が報告されており、その多くは複数の外傷を伴っていると推定されています。被害者のかなりの割合が、肋骨骨折や肺挫傷を伴う血胸を経験し、呼吸不全を悪化させます。

血胸の大部分は外傷性（鈍的外傷および穿通性外傷、交通事故、転倒、刺創）です。次に多いのは医原性外傷（鎖骨下静脈／頸静脈カテーテル挿入、生検、胸部手術）です。非外傷性原因（腫瘍、凝固障害、月経性血胸）はそれほど一般的ではありませんが、非外傷性患者における鑑別診断において重要です。[6]

小児では、血胸は交通事故を含む重度の鈍的外傷に伴って発生することが多い一方、高齢者では転倒、抗凝固療法、医原性事象に伴って発生することが多い。こうした年齢差は、合併症のリスクや治療法の選択（例えば、高齢者における抗凝固療法中の早期CT検査の閾値が低い）に反映されている。[7]

早期診断の改善にもかかわらず、「停滞性」または「停滞性」血胸（ドレナージ後に残存する血栓／血液層）は依然として多く、特にデブリードマンが遅れた場合、膿胸や線維胸のリスクを高めます。早期のビデオ胸腔鏡検査は、この負担を軽減します。[8]

理由

外傷性出血源としては、肋間動脈および内胸動脈、肺実質、胸膜枝、心臓および大血管、横隔膜、胸壁の損傷などが挙げられます。穿通性外傷は大量血胸のリスクが高くなります。[9]

医原性の原因：中心静脈穿刺およびカテーテル挿入、胸部手術、肺および胸膜生検、不適切な手技による胸腔ドレナージ。処置後の血胸は、直ちに発症する場合もあれば、遅れて発症する場合もある。[10]

外傷性以外の原因：腫瘍（胸膜浸潤および血管浸潤）、凝固障害および抗凝固療法、子宮内膜症（月経性血胸）、解離性大動脈瘤、および動静脈奇形破裂。外傷性以外の病因を評価するには、広範な画像検査と止血検査が必要である。[11]

特殊なシナリオとして、肋骨骨折による肺実質と血管の損傷により、気胸と血胸が同時に発生するケースがあります。この場合、迅速な減圧と適切なドレナージが最優先されます。[12]

リスク要因

血胸のリスクは、高エネルギー外傷、多発肋骨骨折、抗凝固療法/抗血小板療法、凝固障害（DICを含む）、胸壁血管の解剖学的特徴、侵襲的処置中の技術的エラーによって増加します。[13]

多発外傷患者では、低体温、アシドーシス、外傷性凝固障害（典型的な「致死の三徴」）が加わり、出血が悪化し、血栓の排出が阻害されます。そのため、ダメージコントロール蘇生の原則を早期に適用する必要があります。[14]

抗凝固薬を服用している高齢患者では、「軽度」の鈍的外傷後でも血胸を発症する可能性があります。また、癌患者では、胸膜や血管の腫瘍病変によって血胸が発生することがあります。いずれの場合も、持続出血のリスクとCTスキャンの閾値が低いことを慎重に評価する必要があります。[15]

穿刺・ドレナージ中の肋間動脈の医原性損傷は重要な原因であるものの、過小評価されている。超音波ナビゲーションと様々な解剖学的構造に関する知識は、そのリスクを低減する。[16]

病因

胸膜腔に流入した血液は肺を機械的に圧迫し、肺容積を減少させ、換気・灌流関係を阻害します。同時に、循環血液量の減少は頻脈、末梢血管収縮、そしてショックのリスクにつながります。片胸には1,500ml以上の血液が蓄積する可能性があり、これは成人の循環血液量の4分の1に相当します。

最初の数時間で、液状血液は部分的に凝固し、血栓や層状の塊を形成します。排出が不完全な場合、「停滞血胸」が発生します。これは細菌の繁殖地となり、将来的に「肺の陥入」を伴う線維胸につながる原因となります。早期の機械的デブリードマンはこれを防ぎます。[18]

大量血胸は縦隔圧迫、静脈還流低下、そして一回拍出量の減少を引き起こし、さらに肺挫傷が加わると低酸素血症とARDSのリスクが増大します。このため、胸膜ドレナージ、止血手術／血管塞栓術、そして蘇生という複合的なアプローチが必要となります。[19]

亜急性期には、胸膜から漿液成分が分泌され、血液が「希釈」されます。そのため、本質的には血胸の状態が維持されているにもかかわらず、胸水のヘマトクリット値は数日以内に50%を下回ることがあります。この現象は、検査結果を解釈する際に考慮する必要があります。[20]

症状

典型的な症状としては、突然の息切れや呼吸困難の増加、患側の胸痛、乾いた咳または弱い咳、脱力感、めまいなどが挙げられます。大量血胸の場合、循環血液量減少の兆候として、頻脈、寒気、皮膚の湿疹、血圧低下、不安などが挙げられます。

客観的所見：胸水貯留側の呼吸弱化および打診時の鈍痛、気管／心臓影の大きな変位、胸郭移動量の減少。人工呼吸器装着中の患者においては、酸素化の急激な悪化と酸素需要の増加が「手がかり」となる。[22]

小児では、頻呼吸、肋間陥没、落ち着きのなさといった症状が外傷によって覆い隠されることが多い。高齢者では、痛みはそれほど顕著ではないものの、予備力の低下により呼吸不全がより顕著になることがある。[23]

肺挫傷を伴う場合、喀血、捻髪音、びまん性喘鳴などの症状が現れる。挫傷と血胸の組み合わせが呼吸器合併症のリスクを高める。[24]

形態と段階

原因：外傷性（ほとんどの症例）、医原性、非外傷性。これらの分類は、出血源の探索と介入計画の指針となる。[25]

量別：少量（薄層/レベル）、中量（肺葉の圧迫）、大量。別のカテゴリーとして大量血胸（通常、留置直後のドレナージで1500ml以上、または3時間にわたり1時間あたり200mlを超える出血が継続する場合と定義される）があり、外科的治療が必要となる。[26]

経過：急性（液状血）、亜急性（「層状」、部分的に凝固）、停滞（器質化した血栓／小室）。停滞は、衛生管理が遅れた場合、膿胸および線維胸の重要な予測因子となる。[27]

関連する病態：単独血胸、血気胸、肺挫傷／破裂または胸壁血管損傷を伴う血胸。これは、手術によるアプローチと血管造影によるアプローチのどちらを選択するかを決定する上で重要である。[28]

合併症と結果

血液の排出が不完全だと、血液滞留や胸膜膿瘍などの感染性合併症を引き起こし、死亡率の上昇や入院期間の長期化につながります。早期のVATS（胸腔鏡下手術）による衛生管理は、これらのリスクと開胸手術の必要性を大幅に低減します。[29]

線維胸郭と「閉塞肺」は、胸膜上の血栓とフィブリンの組織化によって形成されます。これにより肺の拡張が制限され、肺活量が低下し、肺の剥離術が必要になる場合があります。[30]

大量血胸では出血性ショックと呼吸不全が危険であり、出血源の外科的制御が遅れると生存率が悪化する。[31]

穿刺/ドレナージ中の医原性血胸は、繰り返しの介入と長期の入院を伴うため、予防には超音波ナビゲーションと安全な技術の遵守が必須です。[32]

診断

緊急時には、不安定な患者には、eFASTプロトコルを用いたベッドサイド超音波検査が推奨されます。これは、腹臥位胸部X線検査よりも血胸の感度が高いためです。安定した患者では、胸部CTスキャンにより、損傷の範囲、部位、関連する損傷、そして介入計画を明確にすることができます。[33]

立位X線写真では体液レベルが確認できます。外傷では、感度が低いため、腹臥位がしばしば用いられます。容態が安定した患者で疑わしい点がある場合は、CT検査が推奨されます。[34]

胸水検査を伴う胸腔穿刺（直ちに胸水を除去する明確な適応がない場合）により、ヘマトクリット値に基づいて血胸を確認することができます。亜急性期には「希釈」に注意する必要があります。真の血胸であっても、ヘマトクリット値が25～50%になる場合があります。[35]

検査パッケージには、全血球算定、凝固像、Rh群、交差試験、乳酸が含まれ、並行して大量輸血と凝固障害の修正の問題が決定されます。[36]

表1. 診断基準とツール

パラメータ	重要な詳細	実用的なメリット
胸膜ヘマトクリット	末梢血の50％以上 - 「古典的」；希釈により25～50％が可能	特に非外傷性の場合、血胸の確認。[37]
eFAST超音波	外傷に対するX線よりも高い感度	不安定なユーザーのための迅速なベッドサイド検証。[38]
胸部CTスキャン	出血の正確な量と原因、関連する病理	ドレナージ、VATS、血管塞栓術の計画。[39]
排水の「巨大さ」	3時間連続で1500ml以上または200ml/時以上で開始	緊急開胸術の適応。[40]

鑑別診断

血性胸水は必ずしも血胸とは限らない。悪性胸水、肺塞栓症、肺炎では、胸水は出血性である可能性があるが、ヘマトクリット値は閾値を下回る。したがって、臨床像が外傷性で、かつ緊急胸腔ドレナージの適応がない限り、胸水分析は必須である。[41]

血胸と乳糜胸および膿胸の鑑別：生化学検査と外観は有用であるが、外傷の場合はベッドサイドの超音波検査とドレナージデータに頼る。気胸を併発している場合は、生命維持のために直ちにドレナージを行う必要がある。[42]

体液レベルが「平坦」で低血圧が存在する場合は、肋間動脈/内胸動脈の破裂または主要血管の損傷を見逃さないでください。これらの状況では、手術または血管造影が必要になることがよくあります。[43]

癌患者や抗凝固薬を服用している患者では、検索範囲を拡張して造影CT、凝固評価、投薬レビューを含めます。[44]

処理

緊急処置：気道確保、酸素投与、2本の太い静脈を確保し、外傷プロトコルに従って評価する。大量血胸が疑われる場合は、直ちに卵管胸腔ドレナージを行い、排液と出血量の測定を行う。緊急開胸の適応：初期ドレナージ量が1500 ml以上、または出血量が3時間連続して200 ml/時を超える場合（一部の施設では200～300 ml/時を閾値としている）。同時に、ダメージコントロール蘇生を実施し、凝固障害を是正する。[45]

ドレーンサイズ。従来は大型ドレーン（28～40Fr）が推奨されてきたが、最新のデータでは、非巨大血胸を伴う安定した患者において、選択された患者には小型ドレーン（14Fr以下）の使用が可能であり、多くのアウトカムに対する有効性を損なうことなく使用可能である（選択の可能性とリスクを考慮）。サイズ選択は、安定性、液粘度、早期VATSに必要なリソースに基づいて個別に行われる。[46]

血胸。ドレナージ後も血層／血栓が残存する場合は、「セカンドチューブ」を使用すべきではありません。術後2～3日以内に早期にビデオ胸腔鏡検査を行うことで、再ドレナージと比較して、転帰の改善、入院期間の短縮、膿胸のリスク低減が期待できます。VATSが不可能な場合は、慎重に選択された患者において、胸腔内線溶薬（組織プラスミノーゲン活性化因子、DNase添加またはDNase非添加）を「ブリッジ」または代替療法として検討することができます。[47]

出血源の制御。胸壁または実質からの動脈出血が疑われる場合は、安定した患者では開胸術の補助または代替として、血管造影と塞栓術を行う。心臓／大血管の損傷がある場合は、直ちに手術を行うことが推奨される。[48]

術後管理：適切な鎮痛、早期呼吸理学療法、血栓予防、ドレナージモニタリング。臨床的に残存血栓が疑われる場合は、超音波/CTによる画像検査を再度実施する。膿胸予防には、適応のない「予防的抗生物質投与」ではなく、適切なタイミングでのデブリードマンが重要である。[49]

表2. 血胸の対処法と時期

シナリオ	第一線の戦術	エスカレーション	ターゲット
大量血胸の疑い、不安定性	即時卵管胸腔ドレナージ、MTRの準備	出血量/速度に基づく緊急開胸術	命を救い、発生源を制御しましょう。[50]
不安定性なし、超音波/CTで血液層	胸腔ドレナージ1（サイズは個別に選択）	早期VATS ≤72時間保持	完全な排出、膿胸の予防。[51]
血胸残、VATSは利用できない	tPA +/- DNaseの胸腔内投与を考慮する	非効率な場合の移転/延期VATS	血栓の液化・排出[52]
胸壁の動脈源の疑い	CT血管造影、血管塞栓術	失敗した場合の手術	低侵襲で出血を止める。[53]

防止

医原性血胸の一次予防には、穿刺およびドレナージ時の超音波ナビゲーション、安全な空間の選択、肋間動脈の変動への配慮、そしてスタッフのトレーニングが含まれます。外傷治療室では、eFASTプロトコルの標準化、容態が安定した患者への適切なタイミングでのCTスキャン、そして胸部外科医の早期介入により、「高度」胸郭閉鎖の発生率が低下します。[54]

血胸後の合併症の二次予防には、ドレナージ機能のモニタリング、残留物質が疑われる場合の繰り返しの観察、貯留がある場合の早期のVATS、換気を回復し感染を防ぐための完全な呼吸リハビリテーションと鎮痛が含まれます。[55]

予報

出血源を適時に除去し、制御することで予後は良好です。肺は拡張し、呼吸機能は回復し、感染リスクは最小限に抑えられます。閉塞例における早期のVATSは、転帰をさらに改善し、入院期間を短縮します。[56]

不利な要因：排出の遅れ、初期出血の大量、関連損傷（肺挫傷、多発肋骨骨折）、凝固障害、高齢。これらの患者は、膿胸、線維胸、および長期呼吸不全のリスクが高い。[57]

よくある質問

• 体液分析を使用して血胸を「正式に」確認するにはどうすればよいでしょうか?

胸水ヘマトクリット値が末梢血ヘマトクリット値の50%以上であることが典型的な閾値です。亜急性期の「希釈」では25～50%となることもあり、そのような場合には臨床的および器械的検査（外傷、超音波/CT検査における層状血）によって診断が確定されます。[58]

• 緊急開胸手術はどのような場合に必要ですか?

ドレーン留置直後に1500ml以上の出血が見られた場合、または出血量が200ml/時を超える状態が3時間継続した場合（地域のプロトコルでは200～300ml/時の範囲が使用されることが多い）。[59]

• 外傷性血胸には「薄い」ドレナージで十分ですか?

選択された安定期の非大量血胸患者では、14Fr以下の小さなドレーンでいくつかの研究で同等の結果が示されていますが、サイズの選択は個別化されており、濃厚な血栓、停留、または不安定性の場合には、より大きなドレーンと早期のVATSが好まれます。[60]

• 血胸遺残に対しては、セカンドチューブと VATS のどちらがよいのでしょうか?

チューブの再挿入よりも、術後2～3日以内に早期胸腔鏡下手術（VATS）を行うことが推奨されます。これにより膿胸の発生率が低下し、入院期間も短縮されます。胸腔内血栓溶解薬の投与は、手術が不可能な場合にのみ行われます。[61]