膵グルカゴノーマ

グルカゴノーマは、グルカゴンを産生するA細胞膵腫瘍であり、臨床的には特徴的な皮膚変化と代謝障害の組み合わせとして現れます。グルカゴノーマ症候群は、1974年にCN Mallinsonらによって解明されました。症例の95%は膵臓内に、5%は膵臓外に腫瘍が認められます。孤立性腫瘍の症例のみが観察されています。

患者の60%以上が悪性です。グルカゴノーマはインスリンやプロスタグランジンPなどの他のペプチドを産生することもあります。診断はグルカゴン値の上昇と機器検査によって確定されます。腫瘍はCT検査と超音波内視鏡検査によって確認されます。グルカゴノーマの治療は外科的切除です。

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グルカゴノーマの症状

グルカゴノーマはグルカゴンを分泌するため、その症状は糖尿病の症状に類似しています。体重減少、正色素性貧血、低アミノ酸血症、低脂質血症がよく見られますが、主な臨床的特徴は四肢に生じる慢性の発疹で、滑らかで光沢のある鮮やかな赤色の舌と口唇炎を伴うことがよくあります。鱗屑化、色素沈着、表層の壊死を伴う紅斑性病変は壊死性遊走性紅斑と呼ばれます。

多くの場合、患者は特徴的な遊走性壊死性紅斑を呈します。これは斑状丘疹状紅斑として始まり、その後球状皮膚炎へと変化します。さらに、表皮の上層が水疱状に隆起し、古い層の隣に新しい層が現れます。治癒は色素沈着によって進行します。発疹は腹部、大腿部、脛部に多く現れます。皮膚変化の病因は不明です。グルカゴノーマ患者にみられる高血糖および低酸血症との関連も否定できません。高血糖および低酸血症はいずれも、グルカゴン濃度の上昇によって引き起こされる肝臓での糖新生の亢進の結果であり、血漿中のアミノ酸もグルコースに変換されます。

病的な耐糖能は、グルコースの形成とグリコーゲン分解の増加の両方によるグルカゴンの高血糖作用によって引き起こされます。

患者はしばしば激しい痛みを伴う舌炎や口内炎を発症します。その病態は不明です。また、ペプチドによる腸管運動の阻害に伴い、小腸および大腸に顕著なうっ血がみられます。

グルカゴノーマの診断

グルカゴノーマ（該当する臨床症状がある場合）の決定的な証拠は、血漿中のグルカゴン濃度の上昇です（正常値は30pmol/l未満）。しかし、腎不全、急性膵炎、重度のストレス、飢餓状態においても、このホルモンの軽度の増加が観察されることがあります。症状との相関関係を調べることが重要です。患者は腹部CT検査と超音波内視鏡検査を受ける必要があります。CT検査で情報が得られない場合は、MRI検査が適応となります。

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グルカゴノーマの治療

グルカゴノーマの根治切除は、グルカゴノーマ患者の3人に1人しか不可能です。腫瘍切除により症状は改善します。外科的介入を伴わないストレプトゾトシンおよび/または5-フルオロウラシルによるグルカゴノーマの治療は、期待外れの結果に終わります。

手術不能な腫瘍、転移のある腫瘍、または再発性腫瘍の場合は、ストレプトゾシンとドキソルビシンの併用療法が行われ、循環免疫反応性グルカゴンのレベルが低下し、症状の退縮と状態の改善（50％）が見られますが、生存期間には影響しない可能性があります。オクトレオチド注射はグルカゴン分泌を部分的に抑制し、紅斑を軽減しますが、インスリン分泌の低下により耐糖能も低下する可能性があります。オクトレオチドは、過剰なグルカゴンの異化作用によって引き起こされる食欲不振と体重減少をかなり急速に消失させます。この薬が効果的であれば、患者は月に1回20〜30mgを筋肉内に投与する長期オクトレオチドに移行できます。オクトレオチドを服用している患者は、膵酵素の分泌に対するオクトレオチドの抑制作用のため、膵酵素を追加で服用する必要があります。

カテーテル挿入時にゼラチンフォームを直接注入して肝動脈を塞栓し、肝転移の縮小に成功したという報告があります。

皮膚の変化を治療するために亜鉛製剤が処方されます。亜鉛の局所投与、経口投与、または経腸投与は紅斑の退縮を引き起こしますが、単純な水分補給やアミノ酸または脂肪酸の静脈内投与で紅斑が消失する可能性があるため、この紅斑は亜鉛欠乏症が原因ではないことを明確に示唆しています。

グルカゴノーマの予後はどのようなものですか?

グルカゴノーマはまれですが、他の膵島細胞腫瘍と同様に、原発腫瘍および転移病変の増殖は緩やかです。生存期間は通常約15年です。グルカゴノーマの80%は悪性です。症状発現時の平均年齢は50歳で、80%が女性です。一部の患者は多発性内分泌腫瘍症I型を呈します。