HIV感染症における結核

結核の症状、臨床像および予後は、HIV 感染の段階によって異なり、免疫反応の障害の程度によって決まります。

HIV感染の臨床分類

1. 潜伏段階。
2. 主な症状の段階。

フローオプション

• A. 無症状です。
• B. 二次的疾患を伴わない急性感染症。
• B. 二次的疾患を伴う急性感染症。

3. 非臨床段階。
4. 二次疾患の段階。

4A. 体重減少が10%未満。皮膚および粘膜の真菌性、ウイルス性、細菌性病変、再発性咽頭炎、副鼻腔炎、帯状疱疹。

フェーズ。

• 抗レトロウイルス療法を背景とした、抗レトロウイルス療法を行わない状態での病状の進行。
• 寛解（抗レトロウイルス療法後、抗レトロウイルス療法を背景とした自然寛解）。

4B. 10%以上の体重減少。1ヶ月以上続く原因不明の下痢または発熱、内臓におけるウイルス、細菌、真菌、原虫による病変の反復性持続、局所性カポジ肉腫、帯状疱疹の反復性または全身性。段階。

• 抗レトロウイルス療法を背景とした、抗レトロウイルス療法を行わない状態での病状の進行。
• 寛解（抗レトロウイルス療法後、抗レトロウイルス療法を背景とした自然寛解）。

4B. 悪液質。食道、気管支、気管、肺のカンジダ症、ニューモシスチス肺炎、悪性腫瘍、中枢神経系病変など、ウイルス、細菌、結核菌、真菌、原虫、寄生虫による全身性疾患。

フェーズ。

• 抗レトロウイルス療法を背景とした、抗レトロウイルス療法を行わない状態での病状の進行。
• 寛解（抗レトロウイルス療法後、抗レトロウイルス療法を背景とした自然寛解）。

5. 末期段階。

HIV感染の潜伏期、つまり抗体陽転前の時期には、ウイルスが活発に増殖し、免疫不全に陥ることがよくあります。体内の免疫反応が低下すると、この時期に結核菌に感染した人は結核を発症する可能性があり、これはしばしばHIV感染後期（ステージ4B、4C、および5）の兆候とみなされます。その結果、予後が誤って判断され、これらのステージに見合わない治療や経過観察が処方されることがあります。

急性感染という形で現れる一次症状の発現は、感染後3ヶ月以内に最も顕著に現れます。この段階は、血清変換（血液中にHIV抗体が出現すること）に先行する可能性があるため、HIV感染のハイリスク群に属する結核患者は、2～3ヶ月後に再検査を受けることが推奨されます。HIV感染のこの段階における結核の臨床症状は、HIVに感染していない患者の症状と変わりません。

結核の初期症状の段階で患者を長期観察すると、免疫状態が一時的に低下した後、回復し、通常の結核治療が良好な効果をもたらすことが示されています。主な治療コースの終了後、患者の全身状態は長年にわたって良好な状態を維持することが多く、結核の再発はなく、免疫状態に大きな変化はなく、他の二次疾患も発生しません。この時期にHIVに感染すると、リンパ節、肝臓、脾臓の腫大、下痢、髄膜症状など、結核との鑑別が必要な追加の臨床症状が現れることがあります。

HIV感染の潜伏期における主な臨床症状は、持続性全身性リンパ節腫脹です。末梢リンパ節結核との鑑別が必要です。持続性全身性リンパ節腫脹では、リンパ節は通常、弾力性があり、無痛性で、周囲の組織と癒着しておらず、リンパ節上部の皮膚にも変化はありません。潜伏期の期間は2～3年から20年以上と様々ですが、平均6～7年続きます。

HIV感染者の体内でウイルスが継続的に複製される状況では、潜伏期の終わりに免疫系の代償能力が低下し、重度の免疫不全が生じます。結核を発症する可能性は再び高まり、免疫不全が重症化するほど、結核病原体に対する組織反応が変化します。つまり、生産的な反応は失われ、病原体の拡散を伴う代替的な反応がますます優勢になります。

ステージ4Aでは、HIV感染に特徴的な二次疾患の最初の症状が現れます。この時期には免疫不全は発現しないため、臨床像、放射線学的所見、形態学的所見は、原則として結核に特徴的な所見と変わりません。

通常、HIV感染後6～10年で発症するステージ4Bの患者では、放射線画像に非典型的な特徴がますます現れてきます。

ステージ4Bでは、典型的な結核の症状からさらに顕著な逸脱が見られ、その過程は全身化を特徴とし、胸部X線写真上の変化が全く認められないケースも少なくありません。重度の免疫不全を背景に、他の二次疾患が進行し、結核の診断をさらに複雑化させます。

一般的に、HIV 感染の後期段階 (4B、4C、および 5) では、結核形態の構造は播種性プロセスと胸腔内リンパ節の結核によって支配されます (60% 以上)。

多くの場合、放射線学的三徴候が認められます。両側性局所性または局所性播種、胸腔内リンパ節の3つ以上の群の増大、滲出性胸膜炎などです。また、放射線学的所見は、陽性および陰性のどちらの方向にも急速な変化を示す可能性があります。HIV感染後期における虫歯は、症例のわずか20～30%でのみ検出されます。これは、重度の免疫不全を背景とした組織反応の変化に関連しています。

播種が現れる4～14週間前に、鮮明な臨床像が現れることがあります。患者によっては、X線写真で全く変化が認められないこともあります。臨床症状の中で最もよく見られるのは、重度の中毒症状です。激しい発汗、39℃までの発熱などが挙げられます^。場合によっては、少量の痰を伴う痛みを伴う咳に悩まされることもありますが、痰が全く出ないこともあります。悪液質は患者の3分の1に認められます。

HIV感染後期の患者における細菌排泄率は20～35%以下であり、この時期には崩壊期の結核症例数が減少することと関連しています。HIV感染後期におけるツベルクリン検査は、ほとんどの場合、有益な情報を提供しません。

摘出されたリンパ節の病理形態学的検査中に、完全な乾酪壊死を伴う巨大な集塊がしばしば特定されます。

形態学的検査では、主に変化反応（壊死）が76％に認められます。播種は粟粒性で、場合によっては組織学的検査によってのみ確認可能です。類上皮細胞および巨大ピロゴフ・ランガンス細胞は実質的に存在せず、結核に典型的な乾酪壊死ではなく、凝固壊死および化膿性融解が観察されることが多いです。これらの部位の塗抹標本では、ほとんどの観察（72％）で、純粋培養に匹敵する非常に多くの結核菌が検出されます。この点で、HIV感染後期（4B、4C、および5）の患者では、生検標本の形態学的および細菌学的検査が、結核の早期発見に特に重要です。

また、この期間中の結核やその他の二次疾患の診断には、PCR法を使用することをお勧めします。この方法を使用すると、脳脊髄液、胸水、洗浄液、生検中の病原体の遺伝物質を検出することができます。

結核の診断が難しいのは、ほとんどの患者がカンジダ性口内炎、内臓カンジダ症、再発性ヘルペス、顕性サイトメガロウイルス感染症、HIV誘発性脳症、カポジ肉腫、脳トキソプラズマ症、ニューモシスチス症、クリプトコッカス症、アスペルギルス症などの二次的な疾患を発症するという事実によるものです。

この期間における治療の効果は、非定型結核の早期発見と適切な治療の実施に左右されます。結核が早期に発見されない場合、結核は全身に広がり、治療の効果は得られません。

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HIV感染患者における結核の検出

HIV 感染の診断後、重度の免疫不全が進行する前に、結核を発症するリスクが高い患者を結核専門医が特定し、その後の動的モニタリングを行うことが推奨されます。結核専門医は、免疫不全が進行する HIV 感染後期に、結核の予防的治療または一次治療を速やかに処方することができます。

HIV感染を背景に結核を発症するリスクが高い個人を特定するために、以下の措置が講じられています。

• HIV感染と新たに診断された患者は全員、結核専門医による診察を受けなければなりません。結核専門医は、外来診療カードに結核リスクの上昇に関する詳細な病歴を記載します。患者には結核とその予防策について説明し、結核に特徴的な症状が現れた場合は、直ちに結核専門医を受診し、予定外の診察と検査を受けることを推奨します。
• 登録直後、およびその後は年に1～2回（結核のリスクの程度とHIV感染の段階に応じて）、胸部臓器の放射線診断を実施します（患者のX線アーカイブが作成されます）。
• HIV感染者の登録時にツベルクリン検査（2TE）を実施し、その後、動的観察期間中に結核リスクの程度とHIV感染の段階に応じて年に1～2回実施し、その結果を診療所観察カードに記録します。

HIV 感染患者の動的観察期間中に、ツベルクリン反応の亢進、変化、または増加が検出された場合、結核専門医は、HIV 感染の段階と客観的なデータを考慮しながら、患者に抗結核薬を処方するかどうかを個別に決定します。

痰が排出される患者では、結核菌の有無について検査を行います。肺外結核の臨床所見または検査所見が認められる場合は、可能であれば、対応する排出物の細菌学的検査および／またはその他の適切な検査方法を実施します。

結核リスク群に属するHIV感染患者は、全身状態の悪化により入院する場合、必ず結核専門医の診察を受けなければなりません。

結核のハイリスク群に属するHIV感染患者（ただし臨床症状は発現していない）の外来観察は、エイズセンターのスクリーニング診断室で結核専門医によって行われます。結核対策施設にこのようなスクリーニング診断室が設置されると、免疫不全患者が結核感染センターに来院することになります。

結核の症状がある患者は、結核診療所の診断室に送られます。この診断室を設ける上で重要なのは、専用の入口を設けることです。これにより、疫学的に危険な結核患者と、様々な原因による免疫不全の患者が結核診療所に検査のために訪れるという状況が最小限に抑えられます。

HIV感染患者における結核スクリーニング検査

HIV感染の初期段階では、結核は典型的な経過をたどるため、この時期のスクリーニング検査は、結核のない人と同じように行われます。

小児における予定外のツベルクリン検査の適応については、2003 年 3 月 21 日付ロシア保健省命令 M2 109「ロシア連邦における結核対策の改善について」の付録 G4 に記載されています。

HIV 感染患者が免疫不全を発症し始めた状態では、結核の可能性が増大するため、スクリーニング検査の頻度を増やし、結核の追加検査方法を導入する必要があります。

HIV感染を伴う結核の診断法

HIV 感染患者に結核が検出された場合、完全な臨床診断には以下が含まれる必要があります。

• HIV感染の段階。
• 結核およびその他の二次疾患の詳細な診断。例えば、HIV感染症の患者が一次症状期（急性感染またはセロコンバージョンの発症から1年間続く）にある場合、一時的な免疫力の低下により結核を発症すると、診断は「HIV感染症。一次症状期（PV）」となります。

続いて、結核（細菌排泄の有無を含む）およびその他の二次性疾患、そして併発疾患の詳細な診断が行われます。診断に用いられる結核の臨床分類は、2003年3月21日付ロシア保健省令第109号「ロシア連邦における結核対策の改善について」の付録に記載されています。

HIV感染者が一次症状の段階を終えた後、免疫不全を示唆する臨床症状（または免疫不全の臨床検査所見）が全く認められない状態で、限定的な結核過程を呈した場合、それを二次感染とみなすことは適切ではありません。このような場合、診断においてはHIV感染の潜伏期が示唆されます。

HIV 感染患者の結核は、一次症状の段階が完了した後に発症し、以下のいずれかの要因が存在する二次疾患の段階を示します。

• 重度の免疫不全、検査法（CD4 <0.2x10 ⁹ /l）で確認、または臨床症状（カンジダ症、ヘルペスなど）に基づいて診断されたもの。
• 結核プロセスの普及;
• 結核の過程に関与する組織（リンパ節など）の形態学的検査中に記録される反応性の大幅な低下。

HIV感染患者における結核の治療

HIV 感染患者における結核の治療には 2 つの方向性があります。

• HIV 感染患者における結核の管理治療の組織化。
  • HIV 感染患者における結核の診断は、HIV 感染を専門とし、HIV 感染後期における結核の経過の特徴を熟知している医師を含む結核学 CVK によって確認されます。
  • HIV 感染患者の結核治療は、ロシア保健省が承認した標準的な結核治療法に従って行われますが、HIV 感染患者のこの病状の治療の詳細が考慮されています。
  • 化学療法中、医療スタッフは患者による抗結核薬および抗レトロウイルス薬の摂取を監視します。
  • 結核の主な治療が終了した後も、再発を防ぐためにHIV感染症を専門とする結核専門医による診療観察が継続されます。
• 高活性抗レトロウイルス療法。
• HIV感染を伴う結核患者の心理的・社会的適応システムの構築。
  • 地域エイズセンターの心理療法士が患者、その親族、または愛する人に対して計画的カウンセリングおよび危機カウンセリングを実施します。
  • 治療を開始する前に、患者との会話が必要です。その目的は、患者に精神的な支えを与え、HIV感染の初期段階と後期段階の違いを説明し、専門病院での即時の長期治療の必要性を納得させ、家族、親戚、親しい人たちとの生活、そして可能な仕事活動を継続できるよう患者に指導することです。患者には、両方の感染症の感染経路、予防策、性的パートナーとのコミュニケーションのルールについて説明しなければなりません。治療中は、結核とHIVに感染した患者に、治療計画の厳格な遵守、薬物やアルコールの断酒に対する姿勢を強化するために、常に心理的なサポートを提供する必要があります。
  • 地域エイズセンターのソーシャルワーカーが、患者、その親族、愛する人に対して、雇用、住宅、さまざまな給付などの問題について総合的なアドバイス支援を提供します。

HIV 感染を伴う結核患者の入院治療場所は、ロシア連邦構成主体における結核の進行段階と蔓延状況に応じて決まります。

ロシア連邦の一部の地域では、合併症の症例が少数例あり、二次感染段階にある結核患者の入院治療はHIV感染症の専門医によって行われていますが、高度な資格を持つ結核専門医の助言が不可欠です。これは、これらの患者において、結核の治療に加えて、HIV感染症の治療、およびその他の二次感染の診断と治療も必要となるためです。同時に、結核感染症に関するあらゆる防疫措置を遵守する必要があります。

HIV 感染の初期段階 (2、3、4A) では、これらの患者の治療は HIV 専門医との必須の診察のもと、結核科医によって行われます。

結核施設で入院治療を受けている患者においてHIV感染が初めて検出された場合、HIV感染事例の疫学調査を実施する必要がある。この目的のため、ロシア連邦構成主体におけるエイズ予防管理センターは、地域の状況を考慮し、結核施設における調査実施手順、および調査の迅速性と質に責任を負う専門家を決定しなければならない。

ロシア連邦の構成主体において複合病理の治療に対するニーズが高い場合、結核専門医や感染症専門医を含むスタッフで構成される専門部門が設立されます。

抗レトロウイルス療法の適応

高活性抗レトロウイルス療法（HAART）の目標：

• 寿命延長;
• 無症候性感染患者の生活の質の維持;
• 二次的疾患の臨床症状を有する患者の生活の質の改善。
• 二次的疾患の発症の予防;
• HIV感染のリスクを軽減します。

HAARTの処方を決定する際には、不十分な実施が薬剤耐性ウイルス株の形成リスクと関連しているため、医学的基準に加えて、患者が処方された治療を完全に受ける準備と能力といった社会心理学的基準も考慮する必要があります。必要に応じて、患者の治療への関心を高める必要があります（カウンセリング、心理社会的支援など）。患者にとって最も適切な薬物療法を選択してください。HAARTを処方する前に、患者はインフォームドコンセントに署名します。

HIV感染自体がHAARTの処方の適応となるわけではありません。処方が早すぎるのは不適切であり、処方が遅すぎると結果が悪化します。

絶対値。

• 臨床：進行期のステージ 2B、2C または 4B、4C。
• ^{検査値：CD4数0.2x10 9} /l未満。相対値：
• 臨床：ステージ4A（段階に関係なく）。寛解期では4B、4C。
• 検査室：CD4数は0.2～0.35x10 ⁹ /l、HIV RNAレベル（「ウイルス量」）は1mlあたり10万コピー以上。

相対的適応がある場合、一部の専門家やガイドラインでは治療開始を推奨していますが、一方で、治療を処方せずに患者の経過観察を継続することを推奨する専門家やガイドラインもあります。このような状況において、連邦エイズ科学方法論センターは、患者が積極的に治療を希望し、良好な治療遵守に自信を持っており、かつ臨床的および臨床検査上の相対的適応が同時に存在する場合に、治療開始を推奨しています。

患者が評価前の 1 か月以内に炎症プロセスを伴う疾患やワクチン接種を受けていない場合、CD4 リンパ球および HIV RNA のレベルは HAART の指示の指標として考慮されます。

HAARTの指示に関する臨床的適応が初めて特定され、治療開始に関する臨床的適応がない場合は、治療を決定するために繰り返し研究を行う必要があります。

• 少なくとも4週間の間隔をあけてCD4レベルが0.2x10 ⁹ /l未満であること
• 少なくとも1.2週間の間隔で、CD4数が0.2～0.35x10 /lである。

臨床適応症に基づいてHAARTを処方する際には、向精神薬を服用している患者において、真菌性および細菌性病変（皮膚および粘膜の病変、膿瘍、蜂窩織炎、肺炎、心内膜炎、敗血症など）が、HIV感染の結果ではなく、薬物使用に関連する免疫不全の症状として発現することが多いことを考慮する必要があります。このような場合、HAARTを処方する際には、CD4リンパ球の数を調べる必要があります。

ほとんどの患者では、核酸系HIV逆転写酵素阻害薬群の薬剤2種類に加え、非核酸系HIV逆転写酵素阻害薬群の薬剤1種類を含むレジメンでHAARTを開始することが推奨されます。ただし、患者がHIV感染症ステージ4B（進行期）で、CD4リンパ球数が0.05×10 ⁹ /L未満、またはHIV RNA数が1mlあたり100万コピーを超える場合は、HIVプロテアーゼ阻害薬群の薬剤1種類と核酸系HIV逆転写酵素阻害薬群の薬剤2種類を含むレジメンで治療を開始することが推奨されます。

第一選択の抗レトロウイルス療法レジメン

推奨される第一選択HAART療法：

• エファビレンツ 0.6 g を 1 日 1 回 + ジドブジン 0.3 g を 2 回または 0.2 g を 1 日 3 回 + ラミブジン 0.15 g を 1 日 2 回。

一部の患者には、標準的な HAART 療法を処方できません (主な理由は、それに含まれる薬剤のさまざまな副作用による)。具体的には、次のとおりです。

• エファビレンツは、妊娠中の女性、および抗レトロウイルス療法を受けながら妊娠・出産を計画している（または検討している）女性には禁忌です。この薬は、バリア法による避妊を行っていない妊娠の可能性のある女性、および夜勤をしている女性には推奨されません。
• ジドブジンは、貧血および顆粒球減少症の患者には推奨されません。ヘモグロビン値が80g/l未満の場合は、ジドブジンの代わりにスタブジンをHAART療法に含めることができます。

標準療法に推奨されている薬剤のいずれかに対する絶対的または相対的禁忌が特定された場合は、標準療法に変更が加えられます。

患者のアラニンアミノトランスフェラーゼ値がグレード 2 以上の毒性レベルに相当する場合、HIV プロテアーゼ阻害剤を併用した HAART 療法の使用が推奨されます。

代替の第一選択HAART療法：

• ロピナビル + リトナビル 0.133/0.033 g、1 日 2 回 3 カプセル + ジドブジン 0.3 g を 1 日 2 回または 0.2 g を 1 日 3 回 + ラミブジン 0.15 g を 1 日 2 回。

妊婦に推奨されるHAART療法：

• ネルフィナビル 1.25 g を 1 日 2 回 + ジドブジン 0.3 g を 1 日 2 回または 0.2 g を 1 日 3 回 + ラミブジン 0.15 g を 1 日 2 回。

HAARTの有効性と安全性を評価するための臨床検査の頻度：

• HIV RNA レベルおよび CD4 リンパ球数 - HAART 開始後 1 か月および 3 か月後、その後は 3 か月ごとに 1 回。
• 臨床血液検査 - HAART 開始後 2 週間、1 か月、3 か月、その後 3 か月ごとに 1 回。
• 生化学的血液検査 - HAART 開始後 1 か月と 3 か月後、その後は 3 か月ごとに 1 回。
• 慢性ウイルス性肝炎がある場合 - HAART 開始から 2 週間後に最初の ALT 検査を実施します。

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結核患者における高活性抗レトロウイルス療法の特徴

一部の専門家は、抗結核薬の投与が終了するまでHAARTの開始を延期することを推奨しています。この場合、患者管理が簡素化され、両方の感染症が標準的なレジメンに従って治療され、薬剤の副作用が増加することもありません。しかし、CD4リンパ球数が少ない患者の場合、HAARTの開始が遅れると、HIV感染の新たな合併症や、場合によっては死亡につながる可能性があります。したがって、HIV感染の進行リスクが非常に高い結核患者（CD4リンパ球数が0.2 10 ⁹ /L未満、または結核プロセスの一般化）の場合、HAARTの開始を延期しないことが推奨されます。

抗結核薬の副作用は通常、治療開始後2ヶ月以内に発現します。そのため、CD4リンパ球数に応じて、抗結核治療開始後2週間から2ヶ月の間にHAARTを開始することが推奨されます。

結核患者には、推奨される主な HAART 療法または代替 HAART 療法を処方する必要があります。

エファビレンツの代替薬としては、サキナビル/リトナビル（400/400 mgを1日2回、または1600/200 mgを1日1回）、ロピナビル/リトナビル（400/100 mgを1日2回）、アバカビル（300 mgを1日2回）などがあります。

他に代替手段がない場合は、エファビレンツの代わりに、ネビラピン（2 週間にわたり 1 日 1 回 200 mg、その後 1 日 2 回 200 mg）を以下のレジメンの一部として使用することもできます：スタブジン + ラミブジン + ネビラピンまたはジドブジン + ラミブジン + ネビラピン。

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HIVプロテアーゼ阻害剤の代謝

リファマイシン（リファブチンおよびリファンピシン）は、非核酸系逆転写酵素阻害薬およびHIVプロテアーゼ阻害薬を代謝するシトクロムP450酵素の活性を誘導し、これらの抗レトロウイルス薬の血清濃度を低下させます。一方、これら2つの抗レトロウイルス薬群は、同じメカニズムにより、リファブチンおよびリファンピシンの血清濃度を上昇させます。したがって、薬物相互作用により、抗レトロウイルス薬の効果が無効化され、抗結核薬の毒性が増強される可能性があります。抗結核薬であるリファブチンは、用量を定期的に調整すれば、すべてのHIVプロテアーゼ阻害薬（サキナビルを除く）およびすべての非核酸系HIV逆転写酵素阻害薬との併用が可能です。

結核と母性

妊娠と出産は、内分泌機能の再構築、免疫力や代謝の変化を伴い、結核の危険因子となります。妊婦および分娩中の女性の結核発症率は、女性全体の結核発症率の1.5～2倍高くなります。結核は妊娠中のどの時期にも発症する可能性がありますが、出産後6ヶ月以内に発症するケースが最も多く見られます。妊娠中および産褥期に発症した結核は、通常、妊娠前に発見された結核よりも重症化します。

妊娠中に初めて発症した結核

妊娠中に結核を発症した女性は、さまざまな形態の肺結核を発症します。

結核菌による一次感染にさらされた、これまで感染していなかった若い女性では、一次結核がしばしば検出されます。

より頻繁に起こるのは、内因性結核感染の再活性化です。この場合、播種性結核または様々な形態の二次性結核と診断されます。顕著な結核中毒を伴う重篤な病状は、胎児の発育に悪影響を及ぼし、自然流産につながる可能性があります。

妊娠初期には、中等度の中毒症状（脱力感、倦怠感、食欲不振、体重減少）によって引き起こされる結核の初期症状は、妊娠中毒症と関連することがよくあります。妊娠後期には、肺に顕著な形態変化が見られるにもかかわらず、顕著な臨床症状を伴わずに結核が発症することが多く、診断が著しく困難になります。

妊娠中の結核の発症は、HIV感染に関連している可能性があります。このような場合、結核病変は肺だけでなく他の臓器にも見られます。

妊娠が結核に与える影響

すべての女性が妊娠中に結核の増悪を経験するわけではありません。結核は、凝結期や石灰化期に活動性を示すことは稀で、逆に活動性を示す段階では、活動性は急激に増加または進行します。線維性海綿状結核の患者では、特に重篤な発病が見られます。妊娠前半と産褥期は結核の増悪にとって最も危険な時期であり、産褥期の発病は特に悪性度が高いです。

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結核が妊娠・出産に与える影響

重度の破壊性結核または播種性結核では、中毒と酸素欠乏により妊娠前半および後半に中毒症が発症することが多く、早産が多発します。新生児は生理的な体重減少が大きく、その回復も遅くなります。適切な時期に適切な治療を行うことで、妊娠を無事に出産に導き、産後症状の悪化を回避できます。

HIV感染における結核の診断

妊婦の結核は、倦怠感、疲労感、過度の発汗、食欲不振、体重減少、微熱、咳（乾いた咳または痰を伴う咳）、息切れ、胸痛などの症状を訴える診察中に発見されます。これらの症状が現れた場合、産科クリニックの産婦人科医は、患者を結核診療科に紹介する必要があります。診療科では、マントー試験（2 TE PPD-L）に加え、血液および尿の臨床検査が行われます。痰が認められる場合は、細菌鏡検査および細菌学的検査に加え、PCR検査を用いて結核菌の検査が行われます。

妊娠中のX線検査は、例外的に診断が困難な場合に実施され、胎児を鉛のシールドまたはエプロンで保護します。

結核が疑われる場合、または診断が確定した場合は、妊婦の家族が検査されます。

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結核患者の妊娠管理

ほとんどの場合、結核は人工妊娠中絶の理由にはなりません。複合抗結核療法により、母子の健康を損なうことなく妊娠を継続できる場合が多くあります。活動性肺結核で細菌の破壊と排泄が見られない場合、結核性胸膜炎を呈している場合、また、過去に肺結核の外科的介入を受け合併症がなかった場合、妊娠は通常継続されます。

結核患者における妊娠中絶の適応は次のとおりです。

• 新たに診断された肺結核、結核性髄膜炎、粟粒結核の進行過程：
• 線維性海綿状肺結核、播種性肺結核、または肝硬変性肺結核：
• 糖尿病を併発した肺結核、重篤な機能障害（肺心臓、心血管、腎不全）を伴う他のシステムおよび臓器の慢性疾患。
• 外科的介入を必要とする肺結核。

妊娠は、妊娠後期（12週目）に女性の同意を得て中絶する必要があります。準備期間中および中絶後は、抗結核療法を強化する必要があります。再妊娠は2～3年経過してから行うことが推奨されます。

結核と確定診断された妊婦は、地域の結核専門医および産婦人科医によって登録および経過観察されます。妊婦が細菌排泄を伴う進行性結核腫、海綿状結核、または線維性海綿状結核と診断された場合、細菌排泄を速やかに阻止するために肺への外科的介入が必要となる可能性も否定できません。

結核に罹患した女性は、出産のため専門の産科病院に搬送されます。そのような産科病院がない場合は、産婦人科医と結核専門医は産科病棟に事前に連絡し、患者が健康な出産中の女性と接触しないよう組織的な対策を講じる必要があります。活動性結核患者の出産は、健康な女性よりも難産となることが多く、出血量の増加やその他の合併症が起こりやすくなります。肺結核で肺心不全を呈し、人工気胸を合併している場合は、帝王切開による外科的分娩が推奨されます。

胎児の結核菌による子宮内感染は稀であり、感染機序は臍帯静脈を介した血行性感染または感染羊水の吸引です。出生後、結核に罹患した母親と児の接触は、結核菌の一次感染および結核発病の観点から非常に危険です。

結核およびHIV感染症の新生児の管理

結核に罹患した母親から生まれた子どものケア：

• 妊婦が活動性結核に罹患している場合は、結核菌の分離の有無にかかわらず、以下の措置が講じられます。
  • 産科病棟の医師は、出産中の母親が結核に感染していることを事前に知らされます。
  • 出産中の女性は別の箱に入れられます。
  • 出生直後、子供は母親から隔離されます。
  • 子供を人工栄養に移行する;
  • 子供がBCGワクチン接種を受けている。
  • 子供は免疫形成期間中（少なくとも 8 週間）、母親から引き離されます（子供は親戚のいる自宅に退院するか、必要に応じて専門部門に送られます）。
  • ワクチン接種に禁忌がある場合、または隔離が不可能な場合は、子供に化学予防が施されます。
  • 退院前に、お子様の将来の環境の検査が行われます。
  • 退院前に、すべての施設が消毒されます。
  • 母親は治療のために入院している。
• BCGワクチン接種前に母親と接触があった場合（医療機関以外で出産した場合など）は、以下の措置が取られます。
  • 母親が治療のために入院し、子どもが母親から隔離され、
  • 結核予防接種が行われていない、
  • 子供には3か月間の化学予防療法が処方されます。
  • 化学予防後、2 TE の Mantoux テストを実施します。
  • 2回のTEでマントー反応が陰性の場合、BCG-Mワクチン接種を実施します。
  • ワクチン接種後、子供は少なくとも 8 週間は母親から隔離されます。
• 結核診療所が母親の結核に気付かず、子どもがBCGワクチンを接種した後に結核が検出された場合は、次の措置が取られます。
  • 子供が母親から引き離される;
  • BCGワクチン接種の時期に関係なく、子供に予防治療が処方されます。
  • このような子供たちは、結核を発症するリスクが最も高いグループとして、結核診療所で厳重な観察を受けています。

母親は出産後1～2日目に肺のX線検査を受け、細菌学的データを考慮して、母乳育児の可能性と必要な治療に関するさらなる方針が決定されます。

新生児への授乳は、結核菌を排出していない不活動性結核の母親にのみ許可されます。母親は、BCG接種後の免疫形成に影響を与えないよう、この時期に抗結核薬を服用しないでください。

HIV感染妊婦における結核の治療

妊婦および授乳中の母親における結核の治療は、標準的な化学療法レジメンと個別化された治療戦略に従って行われます。薬剤を選択する際には、以下の点を考慮する必要があります。

• アミノサリチル酸およびエチオナミドは消化不良の形で副作用を起こす可能性があるため、妊娠中毒症には処方しないでください。
• ストレプトマイシンおよびカナマイシンの胎児毒性作用。これらの薬剤を投与された母親から生まれた子どもに難聴を引き起こす可能性がある。
• エタンブトール、エチオナミドの催奇形性作用の可能性。

妊婦と胎児にとって最も危険性が低いのはイソニアジドです。治療目的と結核の悪化予防のために処方されるべきです。