急性溶連菌感染後糸球体腎炎 - 疾患情報レビュー

急性糸球体腎炎は糸球体腎炎の一種で、突然の血尿、タンパク尿、動脈性高血圧、浮腫を特徴とし、場合によっては一過性の腎機能障害を伴うことがあります。急性糸球体腎炎はしばしば感染症を伴います。そのような感染後腎炎の一つに、急性連鎖球菌感染後びまん性増殖性糸球体腎炎（APSGN）があり、典型的な血清学的および組織学的所見によって他の急性糸球体腎炎と区別されます。

急性溶連菌感染後糸球体腎炎は、散発性または流行性に発生します。急性びまん性増殖性溶連菌感染後糸球体腎炎は、成人よりも小児に多く見られます。発症のピークは2歳から6歳で、2歳未満の小児では約5%、40歳以上の成人では5～10%です。無症状の形態は、臨床症状のある形態よりも4～10倍多く検出され、顕著な臨床像は通常男性に認められます。急性溶連菌感染後糸球体腎炎は、冬季に、主に咽頭炎の後に発症することが多いです。

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急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の疫学

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎は、A群連鎖球菌、特に特定の型によって引き起こされます。A群連鎖球菌の型別は、微生物細胞壁タンパク質（Mタンパク質およびTタンパク質）に対する特異的抗血清を用いて行われます。最もよく知られている腎炎誘発性株には、M型1、2、4、12、18、25、49、55、57、および60型があります。しかし、急性びまん性増殖性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の多くの症例は、Mタンパク質またはTタンパク質を欠損する連鎖球菌血清型に関連しています。

ネフローゼ誘発性連鎖球菌株の感染後に急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎を発症するリスクは、感染部位によって異なります。例えば、血清型49の連鎖球菌に感染した場合、皮膚感染症による糸球体腎炎の発症リスクは、咽頭炎による発症リスクの5倍高くなります。

米国、英国、中央ヨーロッパでは、溶連菌感染後糸球体腎炎の発生率が低下しており、一部の地域では事実上発生が消滅しています。この理由は完全には解明されていませんが、生活環境の改善と住民の自然抵抗力の向上が関係していると考えられています。しかし、溶連菌感染後糸球体腎炎は他の国では依然として蔓延しており、ベネズエラとシンガポールでは、急性糸球体腎炎で入院した小児の70%以上が溶連菌を原因としています。

散発性および流行性の症例では、溶連菌感染後糸球体腎炎は上気道感染症または皮膚感染症の後に発症します。溶連菌感染後に糸球体腎炎を発症するリスクは平均で約15%ですが、流行期には5%から25%にまで上昇します。

貧困な都市部や農村部では、散発的な症例がクラスターとして発生します。流行の発生は、閉鎖的なコミュニティや人口密集地域で発生します。社会経済的・衛生状態が悪い特定の地域では、これらの流行は周期的に発生します。最も有名なのは、ミネソタ州のレッドレイク・インディアン居留地、トリニダード・トバゴ、マラカイボにおける再発性の流行です。この病気が「ファイターズ・キドニー」と呼ばれていた時代には、ラグビーチームのメンバーに感染した皮膚病変がみられた限定的な発生が報告されています。

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急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の原因は何ですか?

急性連鎖球菌後糸球体腎炎は、1907年にシックによって初めて報告されました。彼は、猩紅熱と糸球体腎炎の発症の間に潜伏期があることに着目し、猩紅熱および実験的血清病の後に発症する腎炎の共通の病態生理を示唆しました。猩紅熱の原因が連鎖球菌であることが特定された後、それに続く腎炎は細菌の侵入に対する「アレルギー」反応であると考えられました。ネフローゼ誘発性連鎖球菌は特定され、その特徴が明らかにされていますが、腎糸球体における免疫沈着物の形成と炎症に至る一連の反応は、未だ十分に研究されていません。多くの研究者が、これらのネフローゼ誘発性連鎖球菌とその産生物の特徴解明に注目しており、急性連鎖球菌後糸球体腎炎の病態生理に関する3つの主要な仮説が提唱されています。

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の原因と病態

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の症状

A群溶血性連鎖球菌によって引き起こされる急性連鎖球菌性糸球体腎炎の症状はよく知られています。腎炎の発症には一定の潜伏期があり、咽頭炎の場合は平均1～2週間、皮膚感染症の場合は通常3～6週間です。この潜伏期中に、一部の患者では顕微鏡的血尿が認められ、その後腎炎の臨床像が本格的に発現することがあります。

患者によっては、急性糸球体腎炎の唯一の症状が顕微鏡的血尿である場合もありますが、他の患者では肉眼的血尿、タンパク尿が見られ、ネフローゼレベル（>3.5 g/日/1.73 m2 ^）に達したり、動脈性高血圧や浮腫が現れたりすることもあります。

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の症状

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の診断

急性溶連菌感染後糸球体腎炎は、常に尿の病理学的変化を伴います。急性溶連菌感染後糸球体腎炎の診断では、血尿とタンパク尿が認められ、通常は尿円柱が認められます。

採取したばかりの尿サンプルには赤血球円柱が含まれることが多く、位相差顕微鏡検査では、糸球体由来の血尿を示唆する変形赤血球（「変化した」赤血球）が明らかになることがあります。また、尿細管上皮細胞、顆粒円柱、色素円柱、白血球もよく見られます。白血球円柱は、重症滲出性糸球体腎炎の患者に認められることがあります。タンパク尿は急性溶連菌感染後糸球体腎炎の特徴的な臨床症状ですが、ネフローゼ症候群を発症時に呈する患者はわずか5%です。

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の診断

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急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の治療

急性腎炎と連鎖球菌感染症の関連性を考慮すると、急性連鎖球菌後糸球体腎炎の治療は、発症初期にペニシリン系抗生物質（フェノキシメチルペニシリン125mgを6時間ごとに7～10日間投与）を投与することから成り、これらの抗生物質にアレルギーがある場合はエリスロマイシン（250mgを6時間ごとに7～10日間投与）を投与する。このような急性連鎖球菌後糸球体腎炎の治療は、咽頭炎、扁桃炎、皮膚病変の後に急性連鎖球菌後糸球体腎炎を発症した場合、特に皮膚および咽頭培養が陽性であり、かつ血中に抗連鎖球菌抗体の力価が高い場合に主に適応となる。敗血症性心内膜炎を含む敗血症に伴う急性腎炎の発症には、急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎に対する長期抗菌治療が必要である。

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の治療と予防

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の予後

一般的に、急性溶連菌感染後糸球体腎炎の予後は極めて良好です。小児では予後は非常に良好で、末期の慢性腎不全への進行は2%未満の症例で発生します。成人では予後は良好ですが、一部の症例では病状の悪化を示す兆候が現れる場合があります。

• 急速に進行する腎不全;
• 腎生検で三日月体が多数認められる。
• 制御不能な動脈性高血圧。

急性期死亡または末期腎不全は患者の2%未満に認められます。これは、疾患の自然経過が良好であることと、急性びまん性増殖性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の合併症に対する最新の治療法が確立されていることによるものです。小児の予後は成人よりも良好です。

40歳を超え、腎不全が急速に進行し、毛細血管外糸球体腎炎を呈する患者では、予後は不良である。散発性および流行性の病態の間には、転帰に有意差はないと思われる。尿および形態学的パターンの持続的変化は非常に一般的であり、数年間続く場合がある。急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎は通常、良好な経過をたどり、慢性腎不全の発生率は極めて低い。しかし、ある研究（Baldwin et al.）では、急性糸球体腎炎の発症から何年も経ってから、かなりの割合の患者が持続性高血圧および/または末期腎不全を発症した。この研究では、進行性腎不全が、血圧コントロール不良による腎硬化症の発症と関連しているのか、あるいは腎糸球体の隠れた硬化過程と関連しているのかは明らかにできなかった。