水胸

胸膜腔内の漿液（漏出液または滲出液）の病的な蓄積は、胸水として定義されます。

疫学

臨床統計によると、心不全患者の 81% に両側胸水が見られ、右側胸水は 12%、左側胸水は 7% の症例で見られます。

肺がんでは、胸水は患者の7～15%に認められ、関節リウマチでは3～5%に認められます。肝硬変を合併する患者では、この病変は患者の5～6%に認められ、胸腔の右側に生じる胸水は約80%の症例で発生します。また、低アルブミン血症およびネフローゼ症候群を併発する症例では、両側胸水が90%の症例で認められます。

医師は患者の約 25% に膵炎に伴う胸水を認めます。

原因 水胸

胸水は非炎症性の胸水であり、周囲の胸膜の層の間の空間への漿液の浸出の最も一般的な原因には、慢性うっ血性心不全、肝硬変、悪性腫瘍、転移などがあります。

心不全における下肢浮腫および胸水は、浮腫症候群の一部であり、拡張型心筋症および右心室機能不全の症例で発生します。また、左心室不全の非代償性心不全においても、臓側胸膜（その内側の弁）から胸膜腔へ漏出する組織液（間質液）の増加が認められます。

肝硬変における胸水は、通常、病態生理学的疾患の合併症として、病気の末期に発症します。この場合、胸水量は0.5リットルを超えることがあり、胸腔の右側に形成されることが多く、右側胸水と呼ばれます。

腎不全およびネフローゼ症候群の患者では、重度の低アルブミン血症（血中タンパク質濃度の低下）を背景に、うっ血性胸水が発生します。また、腎不全に対する腹膜透析を受けている患者では、腎代替療法中に急性胸水が発生することがあります。

右側または左側の胸水は、肺塞栓症（TELA）、甲状腺機能低下症、自己免疫甲状腺炎または粘液水腫の患者における甲状腺機能低下、肺サルコイドーシス、自己免疫疾患（関節リウマチまたは狼瘡）の場合にも見られます。

胸部外傷では、両側性または両側胸水（両胸腔への胸水貯留）がみられます。これは外傷性胸水です。外傷が閉鎖性であれば、肋骨骨折でも胸水が発生することがありますが、肋骨骨折は胸腔の完全性を損ない肺破裂につながる可能性があり、その場合、気胸につながります。

両側胸水も滲出性胸膜炎の特徴であり、心不全、心筋炎、肺サルコイドーシス、全身性エリテマトーデスの患者では心嚢水腫と組み合わせてみられることがあります。

滲出性胸水は、滲出性胸膜炎や肺塞栓症で発生し、また、予後不良の肺合併症の一つとして急性膵炎でも発生します。

腫瘍学における胸水は、胸膜または肺に転移するあらゆる腫瘍で発生する可能性がありますが、最もよく見られるのは肺がん、胸膜中皮腫、乳がんの患者です。胸腔内の滲出液貯留は、縦隔非ホジキンリンパ腫、肝細胞がん、および卵巣がんにおけるメイグス症候群の患者にも発生することがあります。

妊娠中の水胸は、重度の子癇前症、バーハベ症候群（妊娠悪阻（妊婦の抑えきれない嘔吐）による食道の自然穿孔）、および体外受精（hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）注射による卵胞発育刺激（排卵誘発）後に起こりうる卵巣過剰刺激症候群の発症によるIVF（体外受精）の使用時に発生する可能性があります。

ほとんどの場合、小児の胸水は、急性腎炎、慢性腎炎、リポイド腎症、腎動脈の異常や疾患、腎不全、腹膜透析後などのびまん性腎疾患で発症します。

胸水は感染性炎症とは関連がなく、ウイルス性または細菌性の原因による肺の炎症における漿液性の胸水であるため、有能な呼吸器科医はこれを肺炎性胸水ではなく、肺炎随伴性胸水と定義しています。そして、このような胸水は肺炎球菌性肺炎のほぼ半数で発生します。[ 1 ]、[ 2 ]

危険因子

病因的に関連する疾患の存在に加えて、胸水発症の危険因子は次のとおりです。

• 喫煙およびアルコールの乱用;
• 良性アスベスト胸膜炎;
• ドレスラー症候群;
• 多発性嚢胞腎;
• 黄色爪症候群（原発性リンパ浮腫とも呼ばれる）
• 全身性硬化症、多発血管炎性肉芽腫症、スチル病（若年性関節リウマチ）などの結合組織疾患。
• 毛細血管透過性の増加;
• 外来腹膜透析;
• 冠動脈バイパス手術
• 胸部への放射線療法。
• 麦角アルカロイドを含む薬剤、メトトレキサート（代謝阻害剤）、抗不整脈薬アミオダロン、防腐剤ニトロフラントイン（フロドニン）の長期使用。

病因

心不全では、胸水形成のメカニズムは心不全の病因によるもので、特に、心拍出量および腎血流量の減少、水電解質バランスの変化（ナトリウム保持および逆吸収の増加による高ナトリウム血症）、細胞外液量の増加、血液量増加（循環血液量の増加）、血管壁透過性の増加、両循環における静水圧の増加などです。

肝硬変患者における胸水症の病態は、門脈圧の上昇（門脈圧亢進症）による腹水の発生によって説明されます。腹腔内圧の上昇と胸腔内陰圧（吸入時に発生）の組み合わせにより、横隔膜の小さな欠損部（腱付近）を介して腹腔から胸腔へ体液が移動します。

さらに、肝臓による血清球状タンパク質アルブミンの生成が大幅に減少する低アルブミン血症が重要な役割を果たし、血漿と血流の間の細胞外液分配のバランスが崩れ、血管内の膠質浸透圧（コロイド浸透圧）が低下して、血管内の液が組織に入り込むことになります。

腫瘍学および自己免疫疾患における滲出性胸水形成のメカニズムは、毛細血管透過性の増加またはリンパ吸収の不十分さのいずれかに起因します。

ネフローゼ症候群の一部としての腎不全における非炎症性胸水の発生は、尿によるアルブミン排泄量の増加と血漿中のアルブミン濃度の低下による膠質浸透圧の低下が原因です。

胸膜腔内に癒着（癒着）があり、臓側胸膜襞に漿液が貯留すると、限定胸水または排液胸水が形成されます。その部位により、縦隔胸水、傍縦隔胸水、橈骨間胸水（小葉胸水）、肋骨横隔膜胸水（肋骨周囲胸水）、横隔膜胸水、または基底胸水に分類されます。[ 3 ]

症状 水胸

胸水は胸膜症候群に含まれ、その最初の兆候は胸部の重苦しさと圧迫感ですが、胸腔内に少量の胸水がある場合は明らかな症状が現れないこともあります。

著しい胸水貯留は典型的な呼吸器症状を引き起こします。したがって、胸水症における吸気時呼吸困難の程度は様々ですが、これは過剰な胸腔内液による肺の圧迫の結果です。

倦怠感の増大、呼吸時の湿性喘鳴、皮膚チアノーゼ、頸静脈の腫脹、胸水による乾性咳嗽がみられます。深呼吸は縦隔の痛みを引き起こすことがあります。

肝硬変に伴う胸水症の臨床症状は、無症状から重度の呼吸不全まで多岐にわたります。肝硬変に伴う胸水症では微熱がみられる場合もありますが、体温がわずかに低下する場合もあります。

合併症とその結果

水胸の危険性とは？胸腔内に大量の胸水が貯留すると、心臓の位置がずれるだけでなく、肺組織が圧迫され、肺（または肺の各部分）が圧迫されて無気肺となり、拘束性呼吸不全や呼吸不全の発症につながる可能性があります。

これにより、呼吸量が減少し、低酸素症（動脈血中の酸素不足）と高炭酸ガス血症（血液中の二酸化炭素濃度の上昇）が発生し、全身の多臓器合併症を引き起こします。

さらに、多くの場合、漿液が胸腔内に再び蓄積し、胸水が再発する可能性があります。

診断 水胸

胸膜腔内の漿液の病理学的蓄積の診断では、呼吸器科医はさまざまな方法を使用します。

• 肺の触診;
• 肺の聴診；胸水に対する聴診では、小胞呼吸が示され、呼吸雑音が大幅に減少している。
• 肺の打診では、叩いたときに鈍い音が聞こえます。つまり、水胸の打診音は、胸腔内の液体蓄積の特徴である鈍い鼓室音を特徴としています。

胸水に対する穿刺（診断的胸腔穿刺）が行われます。詳細については、「胸腔穿刺」を参照してください。

そして、胸水の一般的な臨床検査、血液検査（一般および生化学）、一般的な尿分析が行われます。

胸膜腔を視覚化する機器診断には、肺のX線、胸膜腔の内視鏡検査（胸腔鏡検査）、造影超音波検査（胸膜超音波検査） 、CT（胸部コンピューター断層撮影）、CT肺血管造影検査などがあります。

胸水症のX線写真では、肺野全体またはその一部が黒ずんでいるのがわかります。

超音波検査では、胸水は均一な無エコー領域のように見え、その境界は後肋骨の2つの無エコー水平影と肺の線（壁側胸膜と臓側胸膜）です。

コンピュータ断層撮影（CT）では、肺、胸膜、胸腔を可視化できます。胸水は、胸腔内に均一な水様の液体が存在することでCT上で可視化されます。また、CTは胸水の量を定量化する情報も提供します。

差動診断

胸水症を確定するには鑑別診断が必要であり、主に滲出液と漏出液の鑑別診断が重要です。

胸水と臓側胸膜肥厚は、同様の症状を引き起こすため、区別する必要があります。胸水と臓側胸膜肥厚は、滲出性胸膜炎と胸水、縦隔炎による胸水と浮腫（感染、上部縦隔の内視鏡検査後、または胸部手術を受けた後）とが原因となります。胸腔内の空気（気胸および胸水）、肺組織の肥厚（無気肺および胸水）、胸腔内の血液の存在（血胸および胸水）も区別する必要があります。また、胸水と肺気腫の区別も必要です。

処理 水胸

胸水の治療では、基礎疾患も治療する必要があります。つまり、基礎疾患を治療する必要があります。

• 心不全の治療
• 慢性膵炎の治療
• 卵巣がんの治療など

肝性胸水の治療には、利尿薬の投与と塩分・水分制限が用いられる場合があります。肝硬変に伴う胸水に対する薬物治療には、門脈圧亢進症を軽減する薬剤、例えばβ遮断薬（プロプラノロール、ナドロールなど）やスタチン（例：シンバスタチン）などが用いられる場合があります。

経皮胸腔穿刺（胸腔穿刺）で胸腔から漿液を除去します。これは、トロカール（固定カニューレで、このカニューレを通してドレナージチューブを適切な場所に挿入する）を使用して超音波制御下で胸水症の胸腔からドレナージを行うものです。

経頸静脈肝内門脈大循環シャント（TIPS）は門脈を近隣の血管に低圧で接続することで肝内血流圧と胸腔への体液流出を減少させる治療法で、肝性水胸に良い結果をもたらす。[ 4 ]

水胸症の場合、その原因が感染性ではないため、抗生物質は処方されません。

代替 - 水胸症の民間療法 - 植物療法の使用：ディスキュレニア（Descurainia sophia）、塊茎フリッパー（Asclepias tuberosa）、カンスイミルクベッチ（Euphorbia kansui）、ペキンミルクベッチ（Euphorbia pekinensis）、ラコノス（Phytolacca americana）、フォレスト ドゥドニク（Angelica sylvestris）、薬用ルバーブ（Rheum officinale）などの植物の根と根茎の煎じ薬および/または浸出液。

防止

胸水症の予防は、病因的に関連する疾患を適時に治療することで容易になります。

予測

肝硬変や自己免疫疾患の末期段階を除き、胸水症の結果の良好な予後を得るには、胸腔穿刺の成功と基礎病理の正しい病因治療が前提条件となります。