胸腔穿刺

胸腔内に液体が入り込んだり溜まったりすると、呼吸器系に危険な問題を引き起こし、患者の死に至る可能性があります。胸腔穿刺は、この危険を排除するのに役立ちます。この処置は、胸壁を穿刺し、さらに液体を除去するものです。胸腔穿刺は、治療と診断の両方の役割を果たします。例えば、研究のために液体を採取したり、薬液を注入したりすることができます。胸腔内の液体の蓄積は、健康状態の悪化、平静時でさえ呼吸困難と関連しています。胸腔穿刺と液体の除去後、呼吸は改善し、呼吸器系と心血管系の働きが回復します。[ 1 ]、[ 2 ]

手順の表示

胸腔穿刺はいつ必要ですか?

胸膜腔は、胸郭内にある胸膜で囲まれた空間です。胸膜は肺を覆う滑らかな漿膜で、2枚のシートから構成されています。壁側シートは胸部を内側から保護し、臓側シートは肺に隣接しています。通常、胸膜腔内には少量の漿液が存在し、呼吸動作中の摩擦を軽減する潤滑剤として機能します。病気が進行すると、胸膜シート間にさらに多くの液体が蓄積し、いわゆる胸水が発生します。しかし、この液体は、以下のような他の原因によって発生することもあります。

• 漏出液は、血圧の上昇と浸透圧の低下によって胸膜に漏れ出す浮腫性の水分です。このような胸水は、心機能不全または肝硬変の特徴です。
• 滲出液は、血管壁の透過性亢進により胸膜に浸透する炎症性水分です。同時に、血球、タンパク質、その他の物質が血漿から滲出します。滲出性胸水は、腫瘍性プロセス、肺の炎症、ウイルス性病変の典型的な徴候です。

胸水の量が少なく、胸膜シートの炎症もない場合は、通常、疑わしい症状は感じられません。このような問題は、他の身体疾患の診断や予防検査の際に偶然発見されることがあります。

胸水の量が多いと、呼吸困難、胸部の不快感や圧迫感、吸入時の痛み、咳、全身の衰弱、疲労などの症状が現れます。

胸腔穿刺により、体液が除去され、患者の状態が改善し、胸水の臨床診断を実施して違反の原因を突き止める機会が得られます。

胸腔穿刺の主な適応症：

• 胸膜腔への血液またはリンパ液の排出を伴う肺疾患。
• 滲出性胸膜炎;
• 胸腔内への空気の侵入（気胸）
• 胸膜膿瘍（胸腔内に膿が溜まる病気）。

50歳未満の患者で、初回の自然気胸で胸腔容積が15～30%で、かつ著しい呼吸困難を伴わない場合、胸腔穿刺が適応となります。胸腔穿刺が無効の場合、また、大気胸や続発性気胸、呼吸不全を呈する患者、および高齢者（50歳以上）の場合は、ドレナージが行われます。

水胸に対する胸腔穿刺は、大量の胸水がある場合にのみ処方されます。少量の水胸では、基礎にある病状の適切な治療が行われれば、体液の再吸収は独立して起こるため、特別な治療は必要ありません。

胸膜癒着術は、胸腔穿刺（胸膜腔への硬化剤の注入）の補助として使用され、両方の胸膜シートを接着します。

血胸における胸腔穿刺は、胸腔内出血が長期間続く場合、重要臓器の損傷がある場合、また凝血により肺の拡張が妨げられている場合に適応となります。大血管や胸部臓器の損傷がある場合は、血管結紮、損傷臓器の縫合、貯留した血液の除去を伴う緊急開胸手術が適応となります。凝固性血胸の場合は、血栓の除去と胸腔の衛生管理のため、ビデオ胸腔鏡検査または開胸手術が行われます。血胸が化膿性になった場合は、化膿性胸膜炎と同様の治療が行われます。

準備

胸腔穿刺を行う前に、患者は診察、胸部X線検査、超音波検査、CTスキャンなどの検査を受けなければなりません。特に血液凝固機能検査を含む臨床検査は必須です。患者の状態が不安定で、代償不全状態のリスクが高い場合は、心電図検査や血液飽和度の測定など、追加の検査が必要となる場合があります。

主治医は患者と事前に面談し、処置に関する重要な点を明確にし、起こりうるリスクと副作用について説明します。胸腔穿刺の同意書には患者自身が署名する必要があります（患者自身が署名できない場合は、近親者または家族が署名します）。患者が抗凝固薬を服用している場合、またはアレルギー反応の傾向がある場合は、必ず医師にその旨を伝えてください。

胸腔穿刺の操作の直前に、患者の追加検査が行われ、脈拍と血圧が測定されます。

胸腔穿刺器具セット

胸腔穿刺には次の器具と備品が必要です:

• 段階的な局所麻酔のためのキット（容量10 mlの滅菌注射器2本、皮下および筋肉内注射用の滅菌針、滅菌トレイおよびドレッシング材、消毒液および麻酔薬、医療用接着剤および石膏、滅菌手袋数枚、マスク、抗ショック薬）
• 鋭い斜めのカットがあり、内径寸法が 1.8 mm である、長さ 70 ～ 100 mm の滅菌済みのデュフォー針または穿刺針。
• 標準アダプタ付きの 20 cm 以上の滅菌延長チューブ（Reson またはポリ塩化ビニル）。
• 胸腔への空気の侵入を防ぐために設計されたチューブクリップ。
• 滅菌済みのはさみとピンセット。
• 胸腔穿刺中に胸腔から採取した液体を入れてさらに細菌検査を行うための滅菌コルク管を備えたラック。

技術 胸腔穿刺

針を挿入する最適なポイントを見つけるために、超音波ガイド下で胸腔穿刺を行うのが最適です。

処置の前に、医師は滲出液の量（できれば超音波検査による）を測定し、皮膚に適切な印を付けます。次に、穿刺部位を決定します。

• 体液を除去するために - VII 肋骨と VIII 肋骨の間、肩甲骨の端から脇の下までの条件付きラインに沿って;
• 空気を除去するには - 鎖骨の下の II 肋骨下領域で行います。

胸腔穿刺を行う部位は、消毒薬で処理され、層ごとに麻酔が施されます。穿刺自体は針を用いて行われ、胸腔に入った後は穿刺針に交換されます。これにより、専門医は空気または胸水を排出し、感染性合併症の発生を防ぐために穿刺部位を消毒薬で処理します。

診断的胸腔穿刺では、採取した生体材料の視覚的評価と、さらに臨床検査への紹介が行われます。胸膜内容物の物理化学的、微生物学的、細胞学的パラメータを明らかにすることが重要であり、これは病理学的原因の解明に役立ちます。

治療的胸腔穿刺は、化膿性感染プロセスの発症を予防するために、胸腔を消毒液で処理するものです。抗生物質溶液、酵素剤、ホルモン剤、抗腫瘍剤の併用も可能です。

胸腔穿刺は、入院患者と外来患者のどちらでも行うことができます。処置中、患者は背筋を伸ばし、軽く前傾姿勢で座ります。特に人工肺換気装置を装着している場合は、仰臥位で操作を行うことも可能です。その場合、患者は寝台の端に横たわり、胸腔穿刺を行う側の腕を頭の後ろに置き、反対側の肩の下にローラー（タオル）を置きます。

この手術は段階的局所麻酔（層状麻酔）を用いて行われます。麻酔薬（麻酔液）を皮膚に注入し、続いて皮下組織、肋骨骨膜、肋間筋、そして壁側胸膜に注入します。場合によっては、手術中および手術後に患者様が落ち着いてリラックスできるよう、軽い鎮静と薬剤投与が必要となることがあります。

胸腔穿刺と胸膜穿刺は、診断と治療の両方の目的を持つ低侵襲手技であり、日常的に、あるいは緊急に実施されます。手技中に採取された生体材料はラベルが貼られ、検査室で分析されます。胸水の量が少なく血液が混入している場合は、血液凝固を防ぐために抗凝固剤とともに搬送されます。

以下の指標について臨床検査が行われます。

• PHレベル;
• グラム染色;
• 細胞数と分化;
• グルコース、タンパク質、乳酸脱水素酵素;
• 細胞学;
• クレアチニン、アミラーゼ（食道穿孔または膵炎が疑われる場合）
• トリグリセリド指数。

漏出液は通常は透明ですが、滲出液は濁っていて、黄褐色で、時には血が混じっています。

PH 値が 7.2 未満の場合は、胸腔穿刺後にドレナージを行う必要があります。

胸膜腔内の腫瘍構造を特定するには細胞診が不可欠です。免疫細胞化学分析により、腫瘍の特徴を特定し、最適な治療を処方することが可能になります。

微生物感染症の診断には、微生物叢の播種が重要です。

手順の禁忌

胸腔穿刺の実施には絶対的禁忌はありません。相対的禁忌には以下のものがあります。

• 液体の局在領域に関する明確な情報が不足している。
• 血液凝固障害、抗凝固剤による治療。
• 胸部の変形、解剖学的変化。
• 胸水の量が非常に少ない（この場合、治療目的の胸腔穿刺は不適切であり、診断目的の胸腔穿刺は問題となる）。
• 皮膚の感染性病変、穿刺部位の帯状疱疹。
• 代償不全状態、重度の肺病変。
• 制御不能な激しい咳の発作。
• 手順を適切に実行することを妨げる精神的不安定。
• 陽圧による人工呼吸（合併症のリスク増加）。

禁忌の各症例は、胸腔穿刺の緊急性を考慮して個別に評価されます。

処置後の合併症

胸腔穿刺による咳や胸痛などの症状は正常であり、数日で治まります。症状が長期間続く場合や悪化する場合は、医師の診察を受ける必要があります。胸腔穿刺後に呼吸困難や激しい胸痛が現れた場合も、専門医の診察が必要です。場合によっては、抗炎症薬が必要になることもあります。

胸腔穿刺後の予後不良を回避するため、場合によってはX線検査が行われます。これは、気胸の可能性を除外し、残存胸水量と肺組織の状態を確認するために必要です。特に以下の場合にはX線検査が推奨されます。

• 患者は人工呼吸器を装着しています。
• 針が2回以上挿入された。
• 胸腔穿刺中に胸腔から空気が除去されました。
• 胸腔穿刺後、気胸の兆候が見られました。

また、胸腔穿刺中に胸水を機械的に除去しても、胸水蓄積の原因には影響を与えないことも理解しておく必要があります。一方、乳がん、卵巣がん、小細胞肺がん、リンパ腫では、全身化学療法は症例のほぼ半数において胸腔からの胸水流出の正常化に貢献します。

胸腔穿刺中および穿刺後に生じるリスクは、多くの要因に左右されます。まず第一に、医師の資格と知識に左右されます。専門医が慎重に手術を行い、十分な経験があれば、合併症の可能性は最小限に抑えられます。しかしながら、合併症の可能性を完全に排除することは不可能です。

胸腔穿刺術後の合併症は、危険な場合もあれば、そうでない場合もあります。最も一般的な危険な合併症は以下のとおりです。

• 気胸 - 胸腔内に空気が蓄積し、その後肺が虚脱する状態（全合併症の 11% で観察されます）。
• 血胸- 胸膜腔内に血液が溜まること（症例の 1% 未満）
• 脾臓または肝臓の損傷（症例の1％未満）
• 胸膜の化膿性過程、膿胸;
• 転移（悪性腫瘍の場合）。

胸腔穿刺の危険ではない合併症：

• 胸痛（症例の20％以上）
• 胸水を吸引できない（症例の13％）
• 咳（症例の10％以上）
• 皮下出血（症例の2％）
• 皮下液貯留 - 漿液腫（1％未満）
• 不整脈と血圧低下の結果として起こるストレス性失神。

胸腔穿刺後の合併症のリスクを最小限に抑えるため、十分な経験を持つ資格のある専門医に手術を委託することをお勧めします。専門的なアプローチ、正確性、個々の患者に対する配慮、そして責任感があれば、問題の発生を最小限に抑えることができます。

処置後のケア

胸腔穿刺の完了後、直ちにリハビリテーション期間が始まります。リハビリテーションを円滑かつ快適に進め、合併症のリスクを軽減するために、患者は回復期の特徴を理解しておく必要があります。さらに、以下の推奨事項を遵守する必要があります。

• 胸腔穿刺終了後、数時間は病院を離れないでください。横になって休むことをお勧めします。3～4時間は、血圧、心拍数、血中酸素飽和度などのバイタルサインをモニタリングする必要があります。
• 咳が出ても長く続かず、自然に治まる場合は心配する必要はありません。咳が強くなったり、息切れや胸痛が続く場合は、できるだけ早く医師の診察を受けてください。
• 処置後の痛みを軽減するために、鎮痛剤や非ステロイド性抗炎症薬を使用することができます。
• 穿刺部位に血腫が生じることがありますが、通常は特別な治療を必要とせず、数日以内に自然に消失します。
• 身体活動を制限し、走ったりジャンプしたり、重い物を持ち上げたりしないことが重要です。
• 食生活や飲酒習慣を見直すことをお勧めします。
• 胸腔穿刺後の傷は1日2回治療する必要があり、水との接触を避けてください。
• プール、ビーチ、サウナ、銭湯に行くことはお勧めしません。

上記の推奨事項に従えば、合併症の発生を回避できます。

胸腔穿刺は、集中治療医、集中治療室スタッフ、救急室スタッフにとって主要な処置の一つです。この処置には、起こりうるリスクよりもはるかに多くの利点があります。合併症の発生は極めて稀です。