虚血性脳卒中 - 概要

虚血性脳卒中は、独立した特別な疾患ではなく、様々な心血管系疾患における進行性の全身的または局所的な血管損傷の枠組みの中で発症する病態です。虚血性脳卒中の患者は通常、動脈硬化症、高血圧、心疾患（虚血性心疾患、リウマチ性心疾患、リズム障害）、糖尿病、その他血管損傷を伴う病態といった全身的血管疾患を併発しています。

脳卒中は、局所的な神経症状および/または全身的脳症状が突然（数分以内、稀に数時間以内）出現し、24時間以上持続するか、脳血管起源の原因により短期間で患者の死に至る急性脳血管障害を指します。虚血性脳卒中の場合、病態発現の原因は急性局所性脳虚血です。神経症状が発症後24時間以内に消失した場合、その病態は一過性脳虚血発作と定義され、虚血性脳卒中とは分類されませんが、虚血性脳卒中と共に、虚血型急性脳血管障害のグループに分類されます。

ICD-10 コード:

• 163.0 脳前動脈の血栓症による脳梗塞。
• 163.1. 脳前動脈の塞栓による脳梗塞。
• 163.2. 脳前動脈の不特定の閉塞または狭窄による脳梗塞。
• 163.3. 脳動脈の血栓症による脳梗塞。
• 163.4. 脳血管の塞栓による脳梗塞。
• 163.5. 脳動脈の不明の閉塞または狭窄による脳梗塞。
• 163.6. 非化膿性脳静脈血栓症による脳梗塞。
• 163.8. その他の脳梗塞
• 163.9. 詳細不明の脳梗塞。
• 164. 出血または梗塞として特定されない脳卒中。

疫学

脳卒中は、一次性（患者が生涯で初めて発症）と二次性（過去に虚血性脳卒中を発症した患者が発症）に区別されます。また、致死性の虚血性脳卒中と非致死性の虚血性脳卒中にも区別されます。脳卒中の急性期は現在、神経症状の発症から28日間（以前は21日間）とされており、このような評価を行うための時間間隔として認められています。指定された期間中に症状の悪化と死亡が繰り返される場合は、一次性で致死的な虚血性脳卒中とみなされます。患者が急性期（28日間以上）を生き延びた場合、脳卒中は非致死的とみなされ、虚血性脳卒中が再び発症した場合は、後者は再発と定義されます。

脳血管疾患は世界で2番目に多い死亡原因であり、成人における主な障害原因です。WHOによると、2002年には約550万人が脳卒中で亡くなりました。

脳卒中の発症率は地域によって大きく異なり、人口1000人あたり年間1～5件です。北欧および中央ヨーロッパ諸国では発症率が低く（人口1000人あたり0.38～0.47）、東ヨーロッパでは発症率が高くなっています。25歳以上の人の脳卒中発症率は3.48±0.21、脳卒中による死亡率は人口1000人あたり年間1.17±0.06でした。アメリカ合衆国では、白人住民の脳卒中発症率は人口1000人あたり1.38～1.67です。

過去 10 年間、多くの西ヨーロッパ諸国では脳卒中の発生率と死亡率は減少していますが、人口の高齢化と主な危険因子の不十分な管理により、脳卒中患者数は増加すると予想されています。

欧州諸国で実施された調査では、組織の質と脳卒中患者への医療提供と死亡率および障害率の間に明確な関連性があることが示されています。

急性脳血管障害が全死亡率に占める割合は21.4%です。労働年齢層の脳卒中による死亡率は、過去10年間で30%以上（人口10万人あたり41人）増加しました。脳卒中発症後30日以内の早期死亡率は34.6%で、患者の約50%、つまり2人に1人が1年以内に死亡しています。

脳卒中は人口における主要な障害原因であり（人口1,000人あたり3.2人）、脳卒中研究によると、脳卒中患者の31%は自立した生活を送るために介助を必要とし、20%は自立歩行が不可能です。生存患者のうち、以前の仕事に復帰できるのはわずか8%です。

全国脳卒中登録（2001～2005年）によると、脳卒中による死亡率は罹患率と有意な相関関係にある（r = 0.85、p <0.00001）が、国内の地域間で脳卒中発症率が最大5.3倍の差があるのに対し、死亡率の差は20.5倍にも及ぶ。これは地域によって医療の質が異なることを示しており、病院死亡率の地域間格差が6倍以上あることからもそれが裏付けられる。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

原因 虚血性脳卒中

虚血性脳卒中は、何らかの理由で脳の特定の部分への血流が遮断され、脳組織に損傷が生じることで発症します。その原因としては、以下のようなものが挙げられます。

1. 動脈硬化：血管壁にコレステロールやその他の脂肪物質が蓄積すると、プラーク形成や血管狭窄を引き起こし、脳血管の閉塞につながる可能性があります。
2. 塞栓症：塞栓症とは、脳内の血管を塞ぐ可能性のある血栓（塞栓）やその他の物質が剥がれ落ちることです。塞栓症は、不整脈（心房細動など）やその他の心臓疾患によって引き起こされることがあります。
3. 頸動脈狭窄：脳に血液を供給する頸動脈が狭くなると、脳卒中のリスクが高まります。
4. 血栓症: 脳の血管内で直接血栓（血のかたまり）が形成されると、虚血性脳卒中を引き起こす可能性があります。
5. 高血圧：高血圧は血管壁を損傷し、血栓のリスクを高めます。
6. 糖尿病: 糖尿病は血管の損傷やプラークの蓄積のリスクを高める可能性があります。
7. 高コレステロール血症: 血液中のコレステロール値が上昇すると、動脈内にプラークが形成される原因となります。
8. 喫煙: 喫煙は動脈硬化や脳卒中を発症するリスクを高めます。
9. 遺伝的要因: 特定の遺伝子変異や遺伝性症候群により、脳卒中の感受性が高まる可能性があります。
10. 前兆を伴う片頭痛: 前兆を伴う片頭痛に苦しむ人の中には、脳卒中を起こす人もおり、これは「前兆を伴う片頭痛と脳梗塞」と呼ばれます。

こちらもご覧ください：虚血性脳卒中 - 原因と病態

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

病因

虚血性脳卒中は、動脈の閉塞により脳への血流が途絶え、脳組織への酸素と栄養の供給が不足することで発症します。虚血性脳卒中の発症には、以下の段階があります。

1. 動脈の閉塞：虚血性脳卒中の最も一般的な原因は、脳の特定の領域に血液を供給する動脈における血栓（凝血）または塞栓（閉塞）の形成です。これは、動脈硬化（動脈壁へのコレステロールなどの物質の沈着）、血栓症（動脈内で直接凝血が形成される）、あるいは心臓など体の他の部位から破裂した塞栓によって発生することがあります。
2. 虚血（低酸素症）：動脈が詰まると、脳組織への酸素と栄養の供給が減少または停止し、影響を受けた領域で低酸素症（酸素不足）と虚血（血液供給不足）を引き起こします。
3. 生化学的カスケード: 虚血性脳卒中が発生すると、炎症プロセスの活性化、脳細胞に損傷を与える代謝物の蓄積、炎症と組織損傷を増加させる可能性のあるミクログリア(脳マクロファージ)の活性化などの生化学的カスケードが始まります。
4. アポトーシスと壊死: 虚血の結果、脳細胞はアポトーシス（プログラムされた細胞死）または壊死（細胞死）を起こし始め、組織の生存能力が失われます。
5. 脳腫脹: 虚血性脳卒中は、脳組織内の体液蓄積により頭蓋内の圧力が上昇し、血液供給が阻害されるため、脳腫脹を引き起こす可能性があります。
6. 梗塞の形成: 虚血と低酸素症は脳内の梗塞（死んだ組織）の形成につながり、長期的な影響と修復不可能な損傷の原因となります。
7. 合併症: 脳卒中後には、脳の腫れ、感染症、発作、さらには再発性脳卒中などの合併症が起こることがあります。

症状 虚血性脳卒中

虚血性脳卒中は、脳のどの部分がどの程度損傷を受けているかによって、様々な症状を引き起こします。虚血性脳卒中の一般的な症状には、以下のようなものがあります。

1. 筋力低下または麻痺：通常、体の片側が弱くなったり麻痺したりします。腕、脚、顔の筋肉の筋力低下として現れることがあります。
2. 発話困難: 患者は発話困難、会話の理解困難、または話す能力の喪失に悩まされることがあります。
3. 嚥下困難: 虚血性脳卒中により、食べ物や飲み物を飲み込むことが困難になることがあります。
4. 感覚喪失：患者は体の一部または複数の部位で感覚喪失を経験することがあります。これは、チクチクする感じ、しびれ、または感覚低下として現れることがあります。
5. 混合症状：脳卒中の症状は複合的に現れることがよくあります。例えば、患者は筋力低下と発話困難を同時に経験することがあります。
6. 頭痛: 頭痛はしばしば重篤であり、脳卒中の症状の 1 つとなることがあります。
7. 協調性とバランスの喪失: 患者は動作のバランスと協調に困難を感じることがあります。
8. 視力喪失: 脳卒中により、片目または両目の視力喪失や視野の変化が起こることがあります。
9. 意識の変化: 患者は意識喪失や眠気などの意識の変化を経験する場合があります。
10. 空間と時間の見当識障害: 患者は場所と時間の判断が困難になる場合があります。

こちらもご覧ください：虚血性脳卒中 - 症状

診断 虚血性脳卒中

脳卒中を検出するための標準的な検査はFAST（顔、腕、発声、時間）テストで、症状を迅速に特定するのに役立ちます。顔、腕、または発声に異常がある場合は、直ちに112番または同等の救急サービスに連絡してください。

FAST（顔、腕、発声、時間）テストは、脳卒中の症状を素早く特定するのに役立つ、シンプルで効果的な検査です。その仕組みは以下のとおりです。

1. 顔：笑顔を見せてもらいましょう。顔の片側に問題があったり、笑えなかったりする場合は、顔面筋の麻痺や感覚喪失の兆候である可能性があり、脳卒中の兆候である可能性があります。
2. 腕：両腕を前に上げ、床と平行に保つように指示します。片方の腕が上がらない、または垂れ下がり始める場合は、片方の腕の筋力低下または麻痺の兆候である可能性があり、脳卒中の兆候である可能性もあります。
3. 発話：簡単な文を繰り返してもらいます。正しく発音し、理解しやすい文を組み立てられるか確認します。発音に問題があったり、単語を繋げて文を組み立てることができない場合は、発話障害の兆候である可能性があり、脳卒中の兆候である可能性もあります。
4. 時間：上記の症状（顔面、手、発話障害）に気付いた場合は、すぐに911番に電話してください。脳卒中治療はできるだけ早く開始することが最も効果的であるため、迅速な対応が重要です。

こちらもご覧ください：虚血性脳卒中 - 診断

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

処理 虚血性脳卒中

虚血性脳卒中の治療には、迅速かつ包括的なアプローチが必要です。治療の効果は症状の発症から経過した時間に依存するため、脳卒中が疑われる場合はすぐに救急車を呼ぶことが重要です。虚血性脳卒中の主な治療法は以下のとおりです。

1. 血栓を溶かす薬（血栓溶解療法）：血栓（血栓）による血管の閉塞が原因で虚血性脳卒中を起こした場合は、血栓溶解薬（アルテプラーゼなど）が使用されることがあります。この薬は血栓を溶解し、脳への血流を回復させるのに役立ちます。
2. 抗血小板剤: アスピリンやジピリダモールなどの薬剤は、血液凝固を抑え、新たな血栓の形成を防ぐために使用されることがあります。
3. 抗凝固剤: 場合によっては、血栓を予防するためにワルファリンなどの抗凝固剤が処方されることがあります。
4. 維持療法: 患者は高血圧、糖尿病などの併存する医学的問題を管理するための治療を必要とする場合があります。
5. 理学療法とリハビリテーション: 脳卒中後は、弱った筋肉の機能を回復し、日常生活のスキルを回復するために、理学療法とリハビリテーションが重要です。
6. 危険因子の管理: 患者は、脳卒中の危険因子を管理するために、健康的な食事、身体活動、禁煙、ストレス管理などの生活習慣の変更を勧められることがあります。

脳卒中治療は個別化され、医師の監督下で行われるべきです。再発を防ぎ、生活の質を向上させるためには、患者をサポートし、長期的な病状の管理を行うことが重要です。

こちらもご覧ください：虚血性脳卒中 - 治療

防止

虚血性脳卒中の予防は重要です。多くの危険因子はコントロールでき、脳卒中の発症リスクを低減できるからです。以下に、虚血性脳卒中の予防に関する推奨事項をいくつかご紹介します。

1. 血圧管理：高血圧は脳卒中の主な危険因子の一つです。定期的に血圧を測定し、高値の場合は医師の指示に従って血圧を管理してください。
2. 喫煙：喫煙は脳卒中の大きな危険因子です。最善の対策は完全に禁煙することです。
3. 糖尿病の管理: 糖尿病の場合は、医師の指示に従って血糖値を管理してください。
4. 健康的な食生活：野菜、果物、全粒穀物、赤身の肉、魚を豊富に含むバランスの取れた食事を摂りましょう。塩分、砂糖、飽和脂肪酸の摂取を控えましょう。
5. 身体活動：定期的な身体活動は心臓血管の健康維持に役立ちます。週に少なくとも150分の身体活動を目指しましょう。
6. 体重管理: 肥満は脳卒中のリスクを高める可能性があるため、健康的な体重を維持してください。
7. 適度なアルコール摂取：お酒を飲む場合は、適度にしましょう。推奨される摂取量は人によって異なります。
8. 予防薬: 特に脳卒中のリスクが高い場合、血栓を予防するために医師が抗血小板薬や抗凝固薬を処方することがあります。
9. リスク要因の管理：定期的に健康診断を受け、健康状態を監視してください。心房細動、高コレステロール、家族歴など、その他のリスク要因がある場合は、医師の指示に従ってください。
10. ライフスタイル: ストレスは脳卒中のリスクを高める可能性があるため、ストレスを避け、十分な睡眠をとり、精神的な健康要因を管理してください。

これらの手順に従うことで、虚血性脳卒中の発症リスクを軽減し、心血管系を良好な状態に保つことができます。

こちらもお読みください：虚血性脳卒中 - どのように予防するか？

予測

予後は多くの要因に左右されますが、主に脳病変の体積と局在、関連する病変の重症度、そして患者の年齢が関係します。虚血性脳卒中の死亡率は15～20%です。病状の最も重篤な変化は発症後3～5日間に現れ、これは病変部位における脳浮腫の増大によるものです。その後、機能障害は徐々に回復し、安定期または改善期を迎えます。