セリアック病（グルテン腸症）

セリアック病（非熱帯性スプルー、グルテン腸症、セリアック病）は、遺伝的に感受性のある人に起こる免疫介在性の消化管疾患で、グルテン不耐症、粘膜の炎症、吸収不良を特徴とします。セリアック病の症状は、典型的には下痢と腹部不快感です。診断は小腸生検によって行われ、病理学的絨毛萎縮などの非特異的な変化が認められますが、厳格なグルテンフリー食を摂取することで症状の改善が見られます。

「グルテンまたはグルテン過敏性腸症」という用語の同義語には、セリアック病、セリアック病、成人セリアック病、特発性脂肪便症、非熱帯性スプルーなどがあります。多くの研究者は「セリアック病スプルー」という用語の方が適切だと考えています。また、「グルテン腸症」の定義は代替的であることを強調する声も少なくありません。

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セリアック病の原因は何ですか?

セリアック病は、小麦に含まれるタンパク質であるグルテンのグリアジン分画に対する過敏症によって引き起こされる遺伝性疾患です。ライ麦や大麦にも同様のタンパク質が含まれています。遺伝的に感受性のある人では、グルテン由来のタンパク質決定因子が提示されると、グルテン感受性T細胞が活性化されます。この炎症反応により、小腸粘膜に特徴的な絨毛萎縮が起こります。

この疾患の有病率は、アイルランド南西部では約150人に1人、北米では5000人に1人程度と幅があります。セリアック病は、第一親等近親者の約10～20%に発症します。男女比は2:1です。この疾患は小児期に発症することが多いですが、後になって発症することもあります。

セリアック病の症状

セリアック病に特有の症状はありません。無症状の患者や栄養失調の症状のみの患者もいますが、重篤な胃腸症状を呈する患者もいます。

乳児期および小児期には、食事に穀物を加えることでセリアック病が発症することがあります。患児は発達障害、無関心、食欲不振、顔面蒼白、全身の筋緊張低下、腹部膨満、筋萎縮などの症状を示します。便は通常、軟便で、便量が多く、粘土色で、不快な臭いを発します。年長児では、貧血や成長障害が見られることがよくあります。

成人におけるセリアック病の最も一般的な症状は、疲労、脱力感、食欲不振です。軽度で断続的な下痢が主な症状となる場合もあります。脂肪便は中等度から重度（1日あたり脂肪7～50g）です。体重減少を経験する患者もいますが、正常体重を下回ることは稀です。これらの患者は、典型的には貧血、舌炎、口角炎、アフタ性潰瘍を呈します。ビタミンDおよびカルシウム欠乏症（例：骨軟化症、骨形成障害、骨粗鬆症）がよく見られます。男女ともに、生殖能力が低下する可能性があります。

約10%の患者に疱疹状皮膚炎がみられます。これは、肘関節と膝関節の伸側、臀部、肩、頭皮に対称的に生じる、かゆみを伴う重度の丘疹性小胞性発疹です。この発疹は、グルテンを多く含む食品の摂取によって引き起こされる場合があります。セリアック病の発症は、糖尿病、自己免疫性甲状腺疾患、ダウン症候群とも関連しています。

セリアック病の診断

臨床所見および検査値の変化から吸収不良が示唆される場合、セリアック病が疑われます。家族歴は診断において重要な要素です。明らかな消化管出血を伴わない鉄欠乏症の患者では、セリアック病が疑われます。

診断を確定するには、十二指腸下行枝からの小腸生検が必要です。形態学的所見としては、絨毛の減少または消失（絨毛萎縮）、上皮内細胞の腫大、および陰窩肥大などが挙げられます。しかし、これらの所見は、熱帯性スプルー、重度の腸内細菌異常増殖症、好酸球性腸炎、乳糖不耐症、およびリンパ腫でも認められることがあります。

生検では特異的な変化が認められないため、血清学的マーカーが診断の確定に役立つ場合があります。抗グリアジン抗体（AGAb）と抗筋内膜抗体（AEAb - 腸管結合組織タンパク質に対する抗体）の組み合わせの検出は、陽性予測値および陰性予測値がほぼ100%です。これらのマーカーは、罹患患者の第一世代の親族や、セリアック病スプルーと頻繁に関連する疾患の患者など、セリアック病の有病率が高い集団のスクリーニングにも使用できます。いずれかの検査が陽性の場合、患者は診断のために小腸生検を受ける必要があります。両方の検査が陰性の場合、セリアック病の可能性は低いです。これらの抗体の力価はグルテンフリー食の遵守に伴って低下するため、これらの検査は食事の遵守状況をモニタリングする際に有用です。

その他の臨床検査値異常もよく見られ、検査が必要です。これらの異常には、貧血（小児では鉄欠乏性貧血、成人では葉酸欠乏性貧血）、アルブミン、カルシウム、カリウム、ナトリウム濃度の低下、アルカリホスファターゼおよびプロトロンビン時間の延長などがあります。

吸収不良検査はセリアック病に特異的ではありません。しかし、検査を実施した場合、1日あたり最大10～40gの脂肪便、D-キシロース試験、そして（重度の回腸疾患の場合）シリング試験の結果が示されます。

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セリアック病の治療

セリアック病の治療には、グルテンフリー食（小麦、ライ麦、大麦を含む食品を避ける）が含まれます。グルテンは食品（例えば、既製のスープ、ソース、アイスクリーム、ホットドッグなど）に広く使用されているため、患者はグルテンを避けるための食品の成分について詳細な説明を受ける必要があります。患者は栄養士に相談し、セリアック病患者のサポートグループに参加する必要があります。グルテンフリー食の導入後、効果は速やかに現れ、1～2週間以内に症状は改善します。グルテンを含む食品を少量でも摂取すると、症状の悪化や再発につながる可能性があります。

グルテンフリー食開始から3～4ヶ月後に小腸生検を再度行う必要があります。変化が持続する場合は、絨毛萎縮の他の原因（例：リンパ腫）を考慮する必要があります。セリアック病の症状の消失と小腸の形態改善は、AGATおよびAEAt抗体価の低下を伴います。

欠乏症の程度に応じて、ビタミン、ミネラル、ヘモグロビン濃度を高める薬を処方する必要があります。軽症の場合は追加の薬は必要ありませんが、重症の場合は包括的な治療が必要です。成人の場合、追加治療として、硫酸鉄300mgを1日1～3回経口投与、葉酸5～10mgを1日1回経口投与、カルシウムサプリメント、標準的なマルチビタミン複合体の投与などが挙げられます。小児の重症の場合や、初めて診断された場合（成人ではまれ）、食物摂取と経腸栄養を中止する必要がある場合もあります。

グルテンフリー食による効果が見られない場合、誤診か、セリアック病の経過中に難治性段階に入っている可能性を考慮すべきです。後者の場合、グルココルチコイドの投与が効果的である可能性があります。

セリアック病の予後はどのようなものですか?

セリアック病は、食事療法を遵守しない場合、10～30%の症例で致死率が高い。食事療法を遵守した場合の死亡率は1%未満で、主に初期に重篤な病状を呈した成人において顕著である。セリアック病の合併症には、難治性スプルー、コラーゲンスプルー、腸管リンパ腫の発生などがある。腸管リンパ腫はセリアック病患者の6～8%に発生し、通常は50歳以上の患者に発生する。消化管の他の部位の悪性腫瘍（例：食道癌、中咽頭癌、小腸腺癌）のリスクが高まる。グルテンフリー食を遵守することで、悪性腫瘍のリスクを大幅に低減できる。