小児の急性溶連菌感染後糸球体腎炎

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎（急性糸球体腎炎、急性腎炎、感染後糸球体腎炎）は、連鎖球菌感染（扁桃炎、伝染性膿痂疹、猩紅熱、膿皮症など）の10～14日後に発症し、腎臓、特に糸球体に広範囲にわたる損傷を引き起こす免疫複合体疾患であり、ネフローゼ症候群を特徴とします。

ICD-10コード

• N00. 急性腎炎症候群。
• N00.0 軽度の糸球体異常を伴う急性腎炎症候群。
• N04. ネフローゼ症候群。

小児における急性糸球体腎炎の疫学

溶連菌感染後糸球体腎炎の発生率は、小児10万人あたり平均32.4例です。ほとんどが散発性で、流行は稀です。溶連菌感染後糸球体腎炎は、冬と春には急性呼吸器ウイルス感染症と関連し、夏と秋には膿皮症と関連しています。近年、先進国では、社会経済状況の改善に伴い、糸球体腎炎の発生率は全糸球体腎炎の10～15%に減少しています。発展途上国では、溶連菌感染後糸球体腎炎が全糸球体腎炎の40～70%の原因となっています。発症のピークは就学前および小学校就学年齢（5～9歳）で、2歳までに糸球体腎炎を発症する小児は5%未満です。溶連菌感染後糸球体腎炎は、男児で2倍多く見られます。近年、ロシアでは急性溶連菌感染後糸球体腎炎の発症率が上昇しており、これは臨床現場で使用されている主要な抗菌薬に対する耐性株の出現により、小児における溶連菌感染症の頻度が増加していることと関連しています。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

小児における急性糸球体腎炎の原因

急性糸球体腎炎の症例の 80 ～ 90 % で病因を特定できますが、慢性の症例では 5 ～ 10 % でしか特定できません。

急性糸球体腎炎の主な病因

• 伝染性。
  • 細菌：A群ベータ溶血性連鎖球菌、腸球菌、肺炎球菌、ブドウ球菌、コリネバクテリア、クレブシエラ菌、サルモネラ菌、マイコプラズマ、エルセニア菌、髄膜炎菌。
  • ウイルス: B型肝炎、麻疹、エプスタイン・バーウイルス、コクサッキーウイルス、風疹、水痘、サイトメガロウイルス、頻度は低いが単純ヘルペスウイルス。
  • 寄生虫：マラリア原虫、トキソプラズマ、住血吸虫。
  • 真菌：カンジダ。
• 非感染性。
• 外来タンパク質。
• 美容液。

小児における急性糸球体腎炎の最も一般的な原因は、過去の連鎖球菌感染です。そのため、すべてのガイドラインでは、急性連鎖球菌感染後腎炎（GN）を区別しています。急性糸球体腎炎の1～3週間前には、小児は扁桃炎、咽頭炎、皮膚感染症を患うことが多く、猩紅熱を発症することもあります。これらの疾患は、β溶血性連鎖球菌A群によって引き起こされ、上気道感染症後にはM型1、3、4、6、12、25、49株が最も多く、皮膚感染症後にはM型2、49、55株が最も多く見られます。これらの株はネフローゼ性と呼ばれ、12株と49株が最も一般的です。

その他の細菌抗原が病気を引き起こす頻度は低い。

ウイルス抗原は、小児における急性糸球体腎炎の発症を、ごく少数の症例で引き起こします。穿刺生検では、沈着物中にウイルス抗原が免疫蛍光染色で検出されます。原生動物や真菌による疾患は、AGNの病因においてさらに小さな役割を果たします。

解決要因としては、冷却、過度の日射、身体的外傷などが考えられます。

小児における急性糸球体腎炎の発生率は、気温が低く湿度が高い秋から冬にかけてピークを迎えます。

急性糸球体腎炎の原因は何ですか?

[ 6 ]

急性糸球体腎炎の病因

小児の急性糸球体腎炎の発症機序には、免疫複合体と非免疫複合体の 2 つのメカニズムが区別されます。

真性糸球体腎炎のほとんどは免疫複合体であり、可溶性の免疫複合体「抗原-抗体」が糸球体に沈着します。免疫複合体は、血液循環中（循環免疫複合体（CIC））または腎組織内で形成されます。CICの形成は、抗原を除去することを目的とした防御機構に基づいています。抗原が過剰になると、抗体産生が増加し、複合体のサイズが増大します。複合体は補体を活性化し、単核貪食系によって循環から除去されます。貪食されなかった免疫複合体の一部は、血流によって腎臓に運ばれ、糸球体毛細血管に沈着して糸球体腎炎を引き起こします。CICの沈着につながる要因は他にもあります。

• 糸球体毛細血管の大きな内皮表面;
• 糸球体を通過する大量の血液。
• 抗原の正電荷は、正電荷を持つ抗原との複合体が負電荷を持つ糸球体毛細血管壁に沈着するため、免疫複合体糸球体腎炎の病態は異なります。免疫複合体（IC）の局在、免疫グロブリンのクラス、および腎組織における補体成分の存在によって病態は異なります。

免疫複合体は、さまざまな方法と糸球体のさまざまな構造で腎臓に形成され、沈着します。

• 循環（CIC）からは分離されており、内皮下および/またはメサンギウム内に存在します。
• IKは、糸球体抗原に対する抗体、または糸球体基底膜に関連しない抗原に対する抗体によって「in situ」で形成されることがあります。この場合、IKは上皮下層に局在します。
• これらは免疫複合体ではなく、変性した免疫グロブリンである可能性があります。例えば、メサンギウムにおける免疫グロブリンAのポリマー状の沈着などが挙げられます。

免疫複合体は、炎症細胞（好中球、単球、血小板）を沈着部位に引き寄せ、炎症性サイトカイン（IL-1、TNF、TGF-α）を産生します。サイトカインは血管作動性物質の蓄積を活性化し、基底膜の損傷、亀裂、透過性亢進を引き起こします。腎臓は、メサンギウム細胞と内皮細胞の増殖によってこの損傷に反応します。炎症性浸潤が発生します。毛細血管内皮の損傷は、局所的な凝固系の活性化と壁側血栓形成、血管内腔の狭窄を引き起こします。炎症の結果、血尿、タンパク尿、腎機能障害が発生します。急性増殖性腎症の所見が現れ、多くの場合、ANSの臨床所見を伴います。

非免疫複合体性糸球体腎炎では、細胞性免疫反応が発現します。この場合、病的なTリンパ球クローンの出現が主導的な役割を果たし、糸球体を損傷するリンフォカインの過剰産生を刺激します。

病的なTリンパ球クローンは、一次欠陥として存在する場合もあれば、糸球体に局在していないものの病的なTリンパ球クローンを活性化する能力を持つ免疫複合体の影響下で発生する場合もあります。T細胞の機能不全は、血管作動性インターロイキンの過剰産生を促進します。サイトカインの作用対象は、糸球体基底膜を構成する負に帯電したプロテオグリカンおよびシアロタンパク質の合成を担う糸球体上皮細胞です。これにより、基底膜（BM）および足細胞の負電荷が消失します。ウイルス毒素であるノイラミニダーゼがBMに直接作用する可能性もあります。BMおよび足細胞の負電荷が消失すると、微細に分散したタンパク質（主にアルブミン）が大量に選択的に消失します。顕性タンパク尿は、ネフローゼ症候群（NS）と呼ばれる臨床的および検査上の症候群の発症を引き起こします。

急性糸球体腎炎の病理形態学

小児における急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎は、びまん性の毛細血管内増殖過程を特徴とする。糸球体では、メサンギウム細胞と内皮細胞の増殖がみられる。糸球体の毛細血管ループは腫大し、壁が肥厚しているように見える。毛細血管の内腔は狭小化している。発症後4週間は、糸球体内に好中球、好酸球、リンパ球、マクロファージなどの炎症細胞が認められる。上皮細胞の増殖は最小限である。被膜下腔も狭小化する。骨髄は肥厚または菲薄化し、破裂が認められる。

電子顕微鏡検査では、骨髄細胞の内側または外側に、こぶ状の大きな沈着物 (IR+C+) が見られます。また、まれに骨髄細胞の内部に塊状の沈着物として見られることもあります。

免疫組織学的検査では、沈着物中の補体成分、さまざまな免疫グロブリン（B、M、A、E）、連鎖球菌抗原、またはその他の抗原が判定されます。

急性糸球体腎炎ネフローゼ症候群の形態学的変異は、小児において軽微な変化を呈することが最も多く、これは「ポドサイトの小脚」病と呼ばれます。光学顕微鏡では病理学的変化を検出できません。電子顕微鏡の導入によって初めて、ポドサイトの変化を研究することが可能になりました。電子顕微鏡検査では、毛細血管壁全体にわたって小脚が変形、癒合、消失するといったポドサイトの重篤な変化が明らかになります。小脚は互いに融合し、骨髄を覆う不均一な厚さの層を形成します。

骨髄は変化せず、構造と厚さを維持しています。尿細管上皮細胞ではタンパク質と脂肪の変性が見られます。これは、尿細管上皮が大量のタンパク尿と脂質尿によって過負荷状態にあるためです。グルココルチコイド療法は、足細胞の構造を正常化させます。

急性糸球体腎炎およびネフローゼ症候群

急性腎炎症候群（ANS）は、急性糸球体腎炎の典型的な症状です。7歳から14歳までの学齢期の小児が発症することが多いです。ANSは、感染症（通常は連鎖球菌感染症）の1～6週間後に発症します。潜伏期には、小児の状態は良好です。多くの場合、登校を再開しますが、その後、無気力、倦怠感、食欲不振などの症状が再び悪化します。

ネフローゼ症候群を伴う急性糸球体腎炎の診断の主な基準：

• BCC 増加を背景に、タンパク質およびアルブミン値が正常で中等度の浮腫。
• 動脈性高血圧;
• 肉眼的または顕微鏡的血尿、2g/日未満のタンパク尿の形で現れる非選択的な尿症候群。

発症は急速かつ急性で、浮腫、動脈性高血圧、肉眼的血尿という典型的な三徴を呈します。患児は倦怠感、頭痛、吐き気、嘔吐、尿の色の変化、尿量の減少を訴えます。これらの症状の重症度は様々です。

稀に、臨床的および検査上の変化がわずかであるまま、病気が徐々に進行することもあります。

検査では、血管痙攣によるまぶたやすねの腫れ、皮膚の蒼白が必ず認められます。血管痙攣は眼底網膜にも発現します。患者は頭痛や腰痛を訴えることがあります。これは、腫れによって腎被膜が伸展していることが原因です。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

急性腎炎症候群の主な症状の病因

浮腫

浮腫はANSの主な症状の一つであり、患者の60～80%に発生します。重症度は様々で、朝のまぶたの腫れから、顔面、すね、前腹壁の重度の腫れまで様々です。ごくまれに、嚢胞性浮腫（胸水、心嚢水、腹水）が発生することがあります。浮腫が悪化する時期には、体重が2～5kg増加することがあります。浮腫は徐々に現れ、密度が高く、わずかに可動性があります。

浮腫形成のメカニズム：

• 糸球体濾過量の減少の結果として循環血液量が増加する（血液量増加）。
• ナトリウムおよび水分の貯留（高アルドステロン症、ADH分泌増加）
• 連鎖球菌のヒアルロニダーゼ活性、ヒスタミンの放出、カリクレイン-キニン系の活性化の結果として血管透過性が増加します。

末梢浮腫の形成は代償機構と考えられる。血管床から体液の一部が組織へ移行することで血液量過多が軽減され、合併症の発生が予防されるからである。肝臓や脾臓の腫大も体液沈着と関連している可能性がある。浮腫は通常、減塩食と利尿薬の投与によって容易に緩和される。浮腫の持続期間は5～14日間である。

[ 13 ], [ 14 ]

動脈性高血圧

動脈性高血圧は、急性糸球体腎炎（AGN）の深刻な症状の一つであり、患者の60～70%に発症します。患者は頭痛、吐き気、嘔吐を訴えます。動脈性高血圧は急速に進行し、子癇や急性心不全などの合併症を伴うことが最も多く見られます。動脈性高血圧は収縮期血圧と拡張期血圧の差がほとんどありませんが、収縮期血圧の上昇が大きくなります。AGNにおける動脈性高血圧のメカニズムは以下のとおりです。

• 血液量増加、すなわち循環血液量（VCB）の増加は、糸球体濾過、水分およびナトリウム保持の減少により起こります。
• レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化は、はるかに小さな役割を果たします。

動脈性高血圧の主な発症メカニズムは血液量の増加であるため、治療は容易であり（塩分制限食、利尿薬）、降圧薬が必要になることは少ない。BCCを増加させる薬剤は投与すべきではない。高血圧症候群の持続期間は7～14日間である。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

尿路症候群

乏尿とは、正常な利尿作用が正常値の20～50%低下した状態です。乏尿は、糸球体濾過量の低下、水とナトリウムの再吸収の増加、「抗利尿作用」の発現、およびADH分泌の増加によって生じます。尿の相対密度は高くなります。乏尿は発症後数日で現れ、3～7日間持続します。

血尿は尿路症候群の主な症状の一つであり、患者の100%に発生します。肉眼的血尿は、発症時に患者の60～80%で認められ、その重症度は3～4週目までに徐々に軽減します。ほとんどの患者では、血尿は8～10週目までに完全に消失しますが、一部の患者では顕微鏡的血尿が6～12ヶ月間持続することがあります。

血尿は、骨髄の透過性亢進、つまり骨髄破裂と関連しています。尿中には、糸球体由来の赤血球（変形した不規則な形状）が出現します。赤血球円柱がみられる場合もあります。

タンパク尿は腎障害の主要な兆候の一つであり、いずれの場合も1日のタンパク質損失量を把握する必要があります。通常、100～200 mg/日です。ANSでは、1日のタンパク尿量は1～2.5 g/日の範囲で変動します。尿中に失われるタンパク質は血漿由来であり、小さなタンパク質と大きなタンパク質の両方が含まれています。つまり、タンパク尿は非選択的です。タンパク尿の主なメカニズムは、基底膜の構造変化（細孔径の拡大、亀裂）と機能変化（負電荷の消失）です。タンパク尿は、発症後2～3週目までに徐々に減少します。1.5～2 g/日までの長期にわたるタンパク尿は、予後不良の兆候です。

ANSにおける白血球尿は、発症後1週間以内に発生する可能性があり、細菌性ではありません。これは、発症後1～2週間の炎症巣において、好中球、リンパ球、単球が関与する活発な免疫炎症によって説明されます。

初期には円筒尿が認められることがあります（30～60%）。構造的には、円筒尿は管状タンパク質（タム・ホースフォール尿素タンパク質）で構成され、有形成分、上皮細胞、およびデトリタスが封入されています。AGN（原発性網膜色素変性症）では、赤血球様顆粒状の円筒尿が出現することがあります。

急性糸球体腎炎の病因

小児における急性糸球体腎炎の症状

ANS の経過は通常は周期的であり、臨床パラメータと検査パラメータは徐々に減少します。

まず、臨床症状は消失します。発症後1週間で利尿作用と血圧が正常化し、浮腫が消失し、尿素濃度とクレアチニン濃度が低下します。補体量は6～8週目までに正常化し、尿沈渣の変化はよりゆっくりと消失します。肉眼的血尿は2～3週間、タンパク尿は3～6ヶ月で消失し、顕微鏡的血尿は1年以内に消失します。

急性糸球体腎炎の症状

分類

急性糸球体腎炎の臨床分類

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の臨床症状	病理学的プロセスの活動	腎機能の状態
ネフローゼ症候群（NS） 孤立性尿路症候群 血尿および動脈性高血圧を伴うネフローゼ症候群	初期症状発現の期間。 逆発展期。 慢性糸球体腎炎への移行	腎機能障害なし。 腎機能障害あり。 急性腎不全

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

小児における急性糸球体腎炎の診断

臨床像に加えて、臨床検査による診断も診断を下す上で非常に重要です。

発症後数日間の血液検査では、血液量増加を伴う貧血、すなわち相対的貧血と診断されることがあります。軽度の白血球増多と赤沈値の上昇が認められる場合もあります。

連鎖球菌の病因的役割は、ASL-O 濃度の増加、および咽頭と鼻からの溶血性連鎖球菌の分離によって確認されます。

CRHおよびセロムコイド含量の増加は炎症を示唆し、CIC、免疫グロブリン（G、M）の増加、補体成分C3の濃度の低下は免疫学的性質を示唆します。総タンパク質およびアルブミン含量はわずかに減少し、コレステロールは増加する場合があります。

乏尿の初期には、尿の比重が高く、尿素とクレアチニンの濃度が上昇する可能性があり、急性腎不全と考えられます。

超音波診断により、腎臓の大きさの増加と構造の分化の違反が明らかになりました。

急性糸球体腎炎の診断

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

他の専門医に相談する適応

持続性動脈性高血圧症の場合は、網膜血管症を除外するために眼科医の診察を受け、眼底検査を受ける必要があります。慢性扁桃炎やアデノイド炎が疑われる場合は、治療法（保存的治療、手術）を選択するために耳鼻咽喉科医の診察を受ける必要があります。お子様に虫歯がある場合は、口腔内の消毒のために歯科医の診察を受ける必要があります。

小児における急性糸球体腎炎の治療

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の治療の一般原則には、臨床経過と病気の合併症の特徴に応じた治療法と食事療法の遵守、病因療法および病態療法が含まれます。

入院の適応

持続性動脈性高血圧、重度のタンパク尿、腎臓の機能低下、長期にわたる肉眼的血尿の場合は、他の種類の糸球体腎炎との鑑別診断、最適な治療、および長期にわたる腎臓の機能状態の判定のために子供を入院させる必要があります。

急性糸球体腎炎の非薬物治療

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎にネフローゼ症候群および動脈性高血圧を伴う場合、血圧が正常化するまで（1週間以上）安静にする必要があります。患者の容態が改善し、血圧が下がれば、徐々に治療範囲を拡大していきます。

水分、食塩、タンパク質の摂取を制限する必要があります。水分は、前日の利尿作用に基づき、腎外損失（学齢期の小児では約500ml）を考慮して処方されます。正常血圧が達成され、浮腫症候群が消失したら、塩分摂取量を1g/日から徐々に増やしていきます。動物性タンパク質の摂取は、血中クレアチニン濃度と尿素濃度が正常化するまで、2～4週間以内に制限する必要があります（1日あたり0.5g/kgまで）。

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の腎外症状を伴わない孤立性尿路症候群では、通常、治療計画や食事を制限する必要はありません。ペブズナー表5が処方されます。

急性糸球体腎炎の薬物治療

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の小児における動脈性高血圧症の場合、降圧剤としてチアジド系利尿薬およびカルシウムチャネル遮断薬が使用されます。

チアジド系利尿薬のうち、フロセミドは体重1kgあたり1～2mgを1日1～2回経口投与（必要に応じて筋肉内または静脈内）し、必要に応じて3～5mg/kgに増量します。カルシウムチャネル遮断薬のうち、ニフェジピンは舌下投与で0.25～0.5mg/kgを2～3回に分けて投与するか、アムロジピンは2.5～5mgを1日1回経口投与し、血圧が正常化するまで投与します。腎機能が維持され、高カリウム血症がない場合、およびカルシウムチャネル遮断薬の効果が不十分な場合は、ACE阻害薬が処方されます。カプトプリルは0.5～1.0mg/kgを1日3回経口投与するか、エナラプリルは5～10mg/kgを1日1～2回経口投与します。

急性連鎖球菌性糸球体腎炎の青年期における降圧剤として、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ロサルタン25～50mgを1日1回経口投与、バルサルタン40～80mgを1日1回経口投与）が使用される場合があります。β遮断薬は小児ではあまり使用されません。

臨床経過にかかわらず、連鎖球菌叢の感受性を考慮した抗菌療法を実施する必要があります。最もよく使用されるのはペニシリン系抗生物質です。アモキシシリンを経口投与する場合、1日30mg/kgを2～3回に分けて2週間投与するか、アモキシシリンとクラブラン酸を経口投与する場合、1日20～40mg/kgを3回に分けて2週間投与します（アモキシクラブ、オーグメンチン、フレモクラブ・ソルタブ）。2クール目には、第2世代または第3世代のマクロライド系抗生物質が最適に使用されます。

• ジョサマイシンを経口投与し、1日30～50 mg/kgを3回に分けて2週間投与する。
• ミデカマイシンを1日2回食前に経口投与：12歳未満の子供は1日30～50 mg/kg、12歳以上の子供は1日3回400 mgを7～10日間投与。
• ロキシスロマイシンを経口投与し、1日2回5～8mg/kgを10日間を超えない範囲で投与する。

抗菌療法の期間は4～6週間です。専門医によっては、ビシリン5を4～5ヶ月間筋肉内注射で処方する場合もあります。

• 未就学児の場合、3週間に1回600,000 IU。
• 8歳以上の子供 - 4週間に1回1,200,000 IU。

血液中のフィブリノーゲン濃度が 4 g/l を超えて上昇する重度の凝固亢進の場合は、次の処置が行われます。

• 抗血小板剤 - ジピリダモールを経口投与し、スネークに1日3～4回に分けて5～7 mg/kgを投与する。
• 抗凝固剤：
• ヘパリンナトリウム200～250単位/kgを1日4回皮下投与。
• 低分子量ヘパリン - カルシウムナドロパリン（1日1回、171 IU/kgまたは0.01 ml/kgを皮下投与、3～4週間投与）、ナトリウムダルテパリン（1日1回、150～200 IU/kgを皮下投与、1回投与量は18,000 IUを超えないこと、3～4週間投与）。

2 週間以上続くネフローゼ症候群の患者、血中クレアチニン濃度の安定した上昇（増加または正常化の傾向なし）があり、腎生検を行う可能性がない場合、腎機能が回復するまで 2～3 週間、経口でプレドニゾロンを 1 日 1 mg/kg（3 歳未満の子供の場合は 1 日 2 mg/kg 未満）の用量で処方する必要があります。

小児の急性糸球体腎炎はどのように治療されますか?

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

急性糸球体腎炎の外科的治療

扁桃摘出術が必要な場合:

• 慢性扁桃炎の場合
• 糸球体腎炎と慢性扁桃炎または狭心症の悪化との関連性が確立されている。
• 血液中のASLO活性の上昇と、咽頭ぬぐい液検査で溶血性A群連鎖球菌が陽性反応を示した。

扁桃摘出術は、急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の発症から 8 ～ 12 週間以内に実施されます。

小児の急性糸球体腎炎を予防するには？

連鎖球菌性疾患の早期診断と治療。狭心症は少なくとも10日間抗生物質で治療する。慢性感染巣の衛生管理。急性狭心症および慢性扁桃炎の増悪後、連鎖球菌感染後2～3週間以内に尿検査を実施し、急性糸球体腎炎の可能性を早期に診断する。

小児における急性糸球体腎炎の予後

急性溶連菌感染後糸球体腎炎（ネフローゼ症候群を伴う）の小児患者の90～95%では、病状の症状は徐々に軽減し、浮腫症候群は発症から5～10日以内に消失し、血圧は2～4週間以内に正常化し、血尿は消失し、腎機能は回復します。1%未満の患者では、病状の進行により慢性腎不全へと進行します。

進行の主な要因の 1 つは尿細管間質の変化です。

• 尿の光学密度の低下;
• 白血球尿;
• 浸透圧濃縮機能の低下;
• 尿中フィブロネクチン排泄量の増加 - 局所性病変の場合は0.040 g/日、びまん性病変の場合は0.250 g/日。
• 超音波検査で肥大した腎錐体の存在が確認される。
• 病原体治療に対する耐性。

外来観察

退院後、患者は地域の腎臓病療養所に送られます。療養所退院後、患者は小児科医と腎臓専門医による経過観察を受けます。経過観察は、1年目は月に1回、2年目は四半期に1回行われます。耳鼻咽喉科医と歯科医師による診察は6ヶ月に1回必要です。併発疾患がある場合は、尿検査と血圧測定が必須です。

外来観察は5年間行われます。この期間の終了までに、病院または診断センターで腎機能検査を含む包括的な検査を受ける必要があります。検査結果が正常範囲からの逸脱を示さない場合、お子様は回復したとみなされ、外来登録から外されます。

[ 34 ], [ 35 ]