偽膜性大腸炎

偽膜性大腸炎は、クロストリジウム・ディフィシルによって引き起こされる特定のタイプの下痢であり、通常は抗生物質の使用に関連しています。抗生物質に関連する結腸の急性炎症性疾患であり、軽度の短期的な下痢から、粘膜上の滲出性プラークを特徴とする重度の大腸炎までの範囲にわたります。

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Epidemiology

抗生物質処方に伴う下痢症例全体の15～25%を占めています。クロストリジウム・ディフィシル（C. difficile）による下痢の発生率は年間10万人あたり61人、病院では入院患者1万人あたり12.2～13.0人が罹患し、死亡率は0.6～1.5%です。

クロストリジウム・ディフィシルは便中に存在するため、あらゆる表面、機器、または材料（ベッド、ナイトスタンドの表面、浴槽、洗面台、直腸体温計など）が患者の排泄物で汚染され、クロストリジウム・ディフィシルの胞子のリザーバーとなる可能性があります。クロストリジウム・ディフィシルの胞子は、汚染された表面に接触した医療従事者の手を介して患者から患者へと広がります。

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偽膜性大腸炎の原因は何ですか?

偽膜性大腸炎は、アンピシリン、リンコマイシン、クリンダマイシン、セファロスポリンなどの抗生物質の長期使用の影響で発症することが最も多く、ペニシリン、エリスロマイシン、クロラムフェニコール、テトラサイクリンなどの抗生物質の長期使用の影響で発症することもあります。通常、偽膜性大腸炎は経口薬の使用によって発症しますが、上記の薬剤の非経口投与によって発症することもあります。

偽膜性大腸炎の病因は、アンピシリン、リンコマイシン、クリンダマイシン、セファロスポリン、また頻度は低いもののペニシリン、エリスロマイシン、クロラムフェニコール、テトラサイクリンなどの抗生物質の長期使用の影響下で発症します。抗生物質療法の影響下で正常な腸内細菌叢のバランスが崩れ、嫌気性非陽性桿菌クロストリジウム・ディフィシルが急激に増殖し、大腸粘膜に損傷を引き起こす毒素を生成します。

病気の軽度の場合、大腸の粘膜に軽い炎症と腫れが見られますが、より重度の場合、炎症は非常に顕著で、粘膜に潰瘍が形成される可能性があります（このような場合、非特異的潰瘍性大腸炎との区別が難しい場合があります）。

大腸に重度の損傷がある場合、粘膜上にフィブリン、白血球、壊死上皮細胞からなる凸状の黄色がかった滲出性プラーク（偽膜）が現れます。

偽膜性大腸炎 - 原因

偽膜性大腸炎の症状

偽膜性大腸炎の症状は抗生物質による治療中に現れますが、治療終了後 1 ～ 10 日後に現れることもあります。

この病気の主な症状は次のとおりです。

• 水様性の下痢、重症の場合は血性下痢。
• 主に大腸の突出部（通常はS状結腸の領域）に局在する、けいれん性の腹痛。
• 体温が38℃まで上昇する
• 脱水症状および重大な電解質異常（低カリウム血症、低ナトリウム血症、まれに低カルシウム血症）の症状が、重度の筋力低下、知覚異常、ふくらはぎの筋肉のけいれんとして現れます。

非常に重篤な場合には、結腸の毒性拡張や穿孔が生じることもあります。

偽膜性大腸炎 - 症状

分類

• C. difficileの保菌。臨床症状が認められない場合に便から病原体を分離する。
• クロストリジウム・ディフィシル関連疾患。便中に病原体またはその毒素が含まれる患者にみられる感染症の臨床症状。
• 病気の形態：軽度、中等度、重度、生命を脅かすもの。
• 合併症: 偽膜性大腸炎、中毒性巨大結腸症、大腸穿孔、敗血症（極めてまれ）。

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偽膜性大腸炎の診断

• 全血球数：顕著な白血球増多、白血球数の左方シフト、好中球の毒性顆粒、ESR の上昇。
• 一般的な尿検査: 正常範囲から大きな逸脱はありませんが、重症の場合は中程度のタンパク尿が出る可能性があります。
• 糞便学的検査：便に血液が混入、白血球が多数存在、粘液、可溶性タンパク質に対する陽性反応（トリブレー反応）。
• 便の細菌学的分析。腸内細菌異常症の特徴的な所見が明らかになります。診断を確定するために、Clostr. difficile を検出するために便培養を行うか、対応する毒素の存在を検出するための分析を実施します。Clostr. difficile の培養を得ることは技術的に非常に困難であるため、毒素検査が望ましいとされ、特異的抗毒素によって中和される細胞変性毒素が（組織培養研究中に）特定された場合、陽性とみなされます。

健康な人では、クロストリジウム・ディフィシルの保菌率は2～3％で、毒素は検出されません。

• 内視鏡検査。病変は結腸の遠位部に限局している場合がほとんどであるため、通常は直腸鏡検査で十分です。より近位部で病変が広範囲に及ぶ場合は、大腸内視鏡検査を行います。この疾患の特徴的な内視鏡的所見は、結腸（通常は直腸とS状結腸）の炎症性粘膜に淡黄色のプラーク（偽膜）が検出されることです。

特に病気が重症の場合は、穿孔の危険があるため、虹彩鏡検査を行うべきではありません。

• 生化学的血液検査：病気が重症の場合、総タンパク質、アルブミン、ナトリウム、カリウム、塩化物、カルシウムの含有量が減少する可能性があります。

偽膜性大腸炎の診断は、病歴データ（病気の進行と抗生物質治療との関係）、臨床的大腸炎の存在、血を伴う下痢、便中のクロストリジウム・ディフィシル毒素の検出、および特徴的な内視鏡画像に基づいて行われます。

偽膜性大腸炎 - 診断

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偽膜性大腸炎の治療

最初のステップは、偽膜性大腸炎を引き起こした抗生物質の使用を中止することです。これだけでも、軽症であれば病気の進行を防ぐことができます。

病因療法は、C. difficileが感受性を示す抗菌薬を処方するものであり、バンコマイシンとメトロニダゾールがこれに該当します。バンコマイシンは腸管吸収性が低いため、経口投与すると濃度が急速に上昇します。バンコマイシンは1回125mgを1日4回、5～7日間投与します。選択薬はメトロニダゾール（1回0.25mgを1日3回、7～10日間）です。重症例で経口投与が困難な場合は、メトロニダゾールを静脈内投与することもできます。バシトラシンの良好な効果も報告されています。

病因論的治療は、特に重症患者において極めて重要です。その主な目的は、水分・電解質異常およびタンパク質代謝の改善、腸内細菌叢の正常な構成の回復、そしてC.difficile毒素の結合です。

重度の水分・電解質異常の場合、治療は非常に集中的である必要があります。偽膜性大腸炎の患者によく見られる重度の脱水症の場合、治療開始後1時間の初期輸液速度は8 ml/分/m²とし、その後、輸液速度を2 ml/分/m²に切り替えます。実際には、36～48時間かけて最大10～15リットルの水分を投与することになります。水分補給は、利尿作用、つまり中心静脈圧の値を基準に行います。ラクタゾール、ハルトマン液、リンゲル液などの溶液が投与されます。利尿作用が正常化した後、低カリウム血症を解消するために、イオノグラムの値を基準に塩化ナトリウムを投与します。タンパク質代謝異常の場合は、血漿とアルブミンを輸血します。脱水症状が中等度の場合は、リヒドロンなどの溶液を用いて経口的に水分補給を行うことができます。

患者の状態が改善し、下痢が軽減し、病因療法（複数回）が完了した後、腸内細菌叢を正常化するために細菌製剤による治療が適応となります。いずれかの製剤による治療期間は20～25日間とし、投与量は通常の腸内細菌叢異常症の治療よりも高く設定します。例えば、コリバクテリンは1日2回、6～10回分を投与します。ビフィズス菌感染症およびビフィコールは1日2回、10回分を投与します。

腸管内のクロストリジウム毒素を結合させるために、コレスチラミンとコレスチポールの処方が推奨されます。ポリフェパンは明らかに有用である可能性があります。重症の合併症を伴う偽膜性大腸炎では、大腸全摘出術が適応となります。

偽膜性大腸炎 - 治療

偽膜性大腸炎の予防

クロストリジウム・ディフィシル関連下痢症は、院内感染の典型的な例であり、院内罹患率の急増を引き起こす可能性があります。感染拡大を抑制する主な予防策は、石鹸による手洗い、またはアルコール系消毒薬の使用です。クロルヘキシジンによる手指消毒は、クロストリジウム・ディフィシルによる手指のコロニー形成を大幅に減少させ、ひいては感染拡大を予防します。しかし、頻繁な手洗いは、職員の皮膚炎を引き起こす可能性があります。医療従事者による使い捨て手袋の使用は、この感染の伝播を抑制する上で非常に効果的であることが証明されています。他の芽胞形成細菌には有効なアルコール系消毒薬で消毒した後の手袋の再利用は、クロストリジウム・ディフィシルに対する効果が大幅に低下するため、この方法は使用すべきではありません。

PCR 診断により、感染制御方法が不十分な場合、クロストリジウム・ディフィシルの毒素産生株が患者から患者へと急速に広がる可能性があることがわかっています。

院内感染の主な予防策：

• 抗生物質の合理的な使用。
• C. difficile による疾患と診断された患者、または疑いのある患者に対する制限措置の遵守。
  • 患者を別の部屋に移すか、同じ診断を受けた他の患者がいる部屋に移す。
  • スタッフの手をアルコールまたは石鹸と水で消毒する（感染が発生した場合は、胞子形成細菌に対してアルコール消毒は効果がないため、患者と接触する前に石鹸と水で手を洗うだけにする）。
  • 病棟内で患者と接する際の手袋の使用
  • 特別な（別々の）衣服（ローブ、帽子）の使用、
  • ツールを最大限に活用する（直接接触を減らすため）、
  • 下痢が止まるまですべての対策を続ける

環境処理および消毒：

• 周囲の表面や再利用可能な機器、特に腸管分泌物で汚染されている可能性があり、スタッフが使用する可能性のあるものを適切に清掃および消毒する。
• 製造元の指示に従って洗浄した後、表面の環境処理に承認された次亜塩素酸塩ベースの消毒剤を使用する（アルコールベースの消毒剤はクロストリジウム・ディフィシルに対して効果がなく、表面処理には使用しないでください）。
• 内視鏡やその他の機器を処理する場合は、製造元の指示に従ってください。

偽膜性大腸炎の予後はどのようなものですか？

適切なタイミングで診断し、原因となった抗生物質を中止すれば、良好な結果が得られます。しかし、動的腸閉塞、重症大腸炎、大腸穿孔、そして重症慢性疾患を有する高齢患者における外科的治療の必要性といった重篤な合併症が発生した場合、偽膜性大腸炎の死亡率は30倍以上に上昇します。