ボツリヌス中毒 - 症状

ボツリヌス症の潜伏期間は最大1日ですが、まれに2～3日、まれに9～12日続く場合もあります。潜伏期間が短い場合、必ずしもそうとは限りませんが、病状はより重篤になります。

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ボツリヌス中毒の主な症状とその発症のダイナミクス

ボツリヌス中毒は急性期に発症します。発症には2つのタイプがあります。1つは胃腸炎の症状が現れ、数時間以内に神経症状が加わるタイプ、もう1つは消化不良症候群を伴わず、発症当初から中枢神経系の障害が顕著に現れるタイプです。

ボツリヌス中毒の第一の症例では、心窩部の痙攣痛、嘔吐、下痢、体温上昇といった症状が現れます。これらの症状は数時間から1日程度続き、その後、神経系の損傷による症状が現れます。消化不良症候群は、同時に発生する嫌気性菌叢（Cl. perfringens）やその他の食中毒性感染症の病原体と関連しています。

2つ目の変異型は、ボツリヌス中毒の症状が、急激な筋無力症、めまい、頭痛、発熱で始まるという特徴があります。痛みは典型的ではありません。ほぼ同時に、毛様体筋の麻痺により視力が低下します（ぼやけて目の前に網目が見える、遠くのものははっきり見えるのに読書ができない）。同時に、斜視、複視、輻輳障害、散瞳、瞳孔不同、眼瞼下垂などの症状も現れます。重症の場合、眼筋麻痺が起こる可能性があります。眼球は動かず、瞳孔は大きく開き、光に反応しません。眼筋麻痺症候群は他の神経症状よりも早く現れ、特に病的な遠視ではより長く続きます。

数時間後、咽頭舌筋（第 9 対、第 12 対の脳神経）の麻痺が現れ、失声症および嚥下障害が発症します。発語は不明瞭になり、鼻色がつき、嚥下障害が起こり、飲食物の窒息が起こります。舌の動きが制限され、軟口蓋が垂れ下がり、口蓋反射が消失し、喉頭鏡検査中に声門が開きます。顔面神経の両側麻痺は、それほど多くありません。やや遅れて（最も重篤な症例では同時に）、横隔膜および呼吸補助筋の麻痺が現れます。横隔膜の麻痺は、肺動脈端の可動性制限として現れます。呼吸不全は当初は代償される可能性があり、分時呼吸量、pO2、および動脈血の減少に基づいてのみ検出されます。その後、言葉の支離滅裂、息切れ感、唇のチアノーゼ、頻呼吸、浅い呼吸が現れます。呼吸不全は2～3日かけて徐々に進行する場合もありますが、数時間かけて急速に進行したり、突然無呼吸（「会話の途中で死亡する」）を発症する場合もあります。急性呼吸不全の発症は、球麻痺と上気道閉塞によって促進されます。口腔咽頭からの体液の誤嚥と分泌物、横隔膜の隆起、肺の下節の無気肺がみられます。

副交感神経障害症候群はすべての患者で認められ、皮膚、粘膜の乾燥、唾液分泌の減少を特徴とし、患者の訴えとして現れます。さらに、自律神経系の障害は消化管の神経支配の障害と関連しており、麻痺性腸閉塞の発症や、頻度は低いものの、急性尿閉または不随意性持続排尿といった尿流動態障害を引き起こすこともあります。腸管および尿路の神経支配の障害は、ボツリヌス中毒の重症例でのみ認められます。

心血管系の変化：徐脈と頻脈が交互に現れる、血圧上昇傾向、心電図上の心室複合体末端部の変化、「心臓特異的」酵素（MB-クレアチンホスホキナーゼ、アスパラギン酸トランスアミナーゼ、ヒドロキシ酪酸デヒドロゲナーゼ）の活性上昇、トロポニン濃度の上昇などが、中等症および重症の症例で認められます。重症および重度の心筋障害を伴う症例では、伝導障害（完全房室ブロックに至る）、心筋の電気的不安定性、心室細動、心筋収縮力の低下、そして全身循環における心不全の発症に至る場合があります。これらの変化は、これらの患者の直接的な死因となる可能性があります。回復期には、息切れ、頻脈、心電図の変化、および心筋収縮力の低下が長期間持続することがあります。

合併症のないボツリヌス中毒の症状は、意識が明瞭であること、髄膜症状がないこと、および発熱中毒症候群を特徴とします。

回復はゆっくりと進み、重症の場合は通常、発症後2週間以内には回復します。改善の初期兆候の一つは、唾液分泌の回復です。神経症状は徐々に改善します。視力と筋力は最後に完全に回復します。断続的な視覚障害は数ヶ月にわたって続くことがあります。ボツリヌス中毒から回復した人は、最も重篤で、時には生命維持に支障をきたす神経障害を呈する場合もありますが、神経系や内臓の機能障害が持続したり、後遺症が残ることはありません。

創傷性ボツリヌス症と乳児ボツリヌス症にはいくつかの特徴があります。どちらの場合も、胃腸症候群や一般的な感染性中毒は発生しません。創傷性ボツリヌス症は潜伏期間が長く（4～14日）、食物性ボツリヌス症と同様の神経症状を示します。

乳児ボツリヌス症（乳児ボツリヌス症）は、人工栄養食でより多くみられます。原因菌は、ボツリヌス菌（Cl. botulinum）に加え、酪酸菌（Cl. butyricum）とバラチ菌（Cl. baratii）です。この疾患の初期症状としては、小児の無気力、吸啜力の低下または吸啜拒否、便秘などが挙げられます。ボツリヌス症の眼筋麻痺症状、嗄れた泣き声、咽頭反射および吸啜反射の弱化、窒息などの症状が現れた場合は、ボツリヌス症の可能性を示唆し、適切な診断および治療措置を緊急に実施する必要があります。麻痺症候群は1～2週間かけて進行します。呼吸筋の早期損傷により、突然死に至る可能性があります。重度の肺炎は早期に発症し、しばしば発症します。

ボツリヌス中毒の分類

臨床像は、軽症、中等症、重症に分けられます。軽症の場合、麻痺症候群は動眼筋の障害に限定されますが、中等症の場合は舌咽筋にまで広がります。重症の場合は、呼吸不全と重度の球麻痺を特徴とします。

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ボツリヌス中毒の合併症

ボツリヌス中毒には、特定の二次的細菌性および医原性の合併症があります。

ボツリヌス中毒の特徴的な合併症は筋炎で、通常は発症後2週目に発症します。原則として、筋炎の発症は患者の病状の重症度に影響を与えません。最も多く発症するのは、大腿筋、後頭筋、腓腹筋です。ボツリヌス中毒の症状としては、腫れ、触診時の鋭い痛み、筋肉の浸潤、痛み、運動障害などが挙げられます。二次的な細菌性合併症の発症は、より深刻な結果をもたらす可能性があり、重症ボツリヌス中毒の患者のほぼ全員に発生します。最も典型的な症状は、誤嚥性肺炎、無気肺、化膿性気管支炎、腎盂炎、腎盂腎炎、敗血症、またはこれらの複合症状です。

ボツリヌス中毒の医原性合併症は、多くの薬物療法や侵襲的な診断・治療法と関連しています。ボツリヌス毒素は体の免疫抵抗を著しく低下させるため、侵襲的な治療法（挿管、気管切開、人工呼吸器、膀胱カテーテル挿入など）に伴う合併症や、二次感染の併発によって引き起こされる合併症は、一定の危険を伴います。ボツリヌス中毒の薬物療法における最も一般的な合併症の一つは血清病であり、異種抗ボツリヌス血清を投与された患者の約3人に1人に発症します。これは通常、ボツリヌス中毒の神経症状の消退期に発生します。麻痺性腸閉塞の患者に対する経腸栄養の投与には、高血糖、低リン血症（呼吸筋の衰弱、溶血、組織における酸素ヘモグロビンの解離低下を引き起こす）、脂肪肝疾患、体内の_{二酸化炭素貯留、電解質異常}（低ナトリウム血症、低カリウム血症、低カルシウム血症）、腸萎縮、無石胆嚢炎など、多くの合併症が伴います。

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死亡率と死因

ボツリヌス中毒の死亡率は5～50%とかなり高く、主な死因は呼吸不全、二次的な細菌性合併症、心筋障害、多臓器不全です。