過敏性腸症候群

過敏性腸症候群 (IBS) は、排便後に解消される腹痛や腹部の不快感を特徴とする機能性胃腸障害です。

これらの症状は、排便頻度や便の硬さの変化を伴い、少なくとも 2 つの腸機能障害の持続的な症状と組み合わされています。

• 排便回数の変化（1日3回以上、または週3回未満）
• 便の硬さの変化（塊状の濃い便、または水っぽい便）
• 排便行為の変化
• 絶対的な衝動;
• 排便が不十分な感覚。
• 排便時に追加の努力が必要であること
• 便とともに粘液が排出されること。
• 膨満感、鼓腸;
• お腹がゴロゴロ鳴る。

これらの障害の持続期間は、過去12ヶ月間のうち少なくとも12週間である必要があります。排便障害の中では、特に切迫感、しぶり腹、腸内容残量感、排便時の過剰な努力（ローマ基準II）が重要です。

原因は不明であり、病態生理も十分に解明されていません。診断は臨床的に行われます。治療は対症療法であり、食事療法と薬物療法（抗コリン薬、セロトニン受容体活性化薬など）で構成されます。

過敏性腸症候群は除外診断であり、つまり器質性疾患を除外した後にのみ診断が可能です。

ICD-10コード

K58 過敏性腸症候群。

過敏性腸症候群の疫学

過敏性腸症候群は、特に先進国で広く蔓延しています。世界統計によると、消化器内科を受診する患者の30～50%が過敏性腸症候群を患っており、世界人口の20%が過敏性腸症候群の症状を抱えていると推定されています。医療機関を受診するのは患者の3分の1に過ぎません。女性は男性の2～4倍の頻度で発症します。

50歳を過ぎると男女比は1：1に近づきます。60歳以降の発症は疑問視されています。

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過敏性腸症候群の原因は何ですか?

過敏性腸症候群（IBS）の原因は不明です。病理学的な原因は見つかっていません。感情的要因、食事、薬剤、ホルモンなどが、消化器症状の進行を促し、悪化させる可能性があります。患者の中には不安状態（特にパニック、大うつ病症候群、身体化症候群）を経験する人もいます。しかし、ストレスや感情的葛藤は、必ずしも病気の発症や再発と一致するわけではありません。過敏性腸症候群の患者の中には、科学文献で非定型疾患行動の症状として定義されている症状（つまり、感情的葛藤を消化器疾患、通常は腹痛の訴えとして表現する）を呈する人もいます。過敏性腸症候群の患者、特に治療に抵抗性のある患者を診察する医師は、性的虐待や身体的虐待の可能性を含め、未解決の心理的問題を検討する必要があります。

持続性の運動障害はありません。一部の患者では、結腸活動が遅延して長時間化する胃結腸反射障害がみられます。この障害は、胃内容物の排出遅延または小腸の運動障害を伴うことがあります。一部の患者では、客観的に証明された障害がなく、障害が特定されている場合には、症状との直接的な相関関係がないこともあります。小腸の通過はさまざまで、小腸の近位部分が食物または副交感神経刺激薬に対して過敏性を示すことがあります。S状結腸の結腸内圧の研究により、便の機能的停留が、ハウストラの過敏性分節（収縮の頻度と振幅の増加）と関連している可能性があることが示されています。対照的に、下痢は運動機能の低下と関連しています。そのため、強い収縮により、排便が促進されたり遅延したりすることがあります。

過敏性腸症候群によく見られる過剰な粘液産生は、粘膜の損傷によるものではありません。原因は不明ですが、コリン作動性の活動亢進に関連している可能性があります。

正常な腸の膨張および拡張に対する過敏性、および正常な腸内ガス蓄積に伴う疼痛感受性の亢進が認められます。この疼痛は、腸平滑筋の異常に強い収縮、または腸の膨張に対する感受性の亢進に起因すると考えられます。ガストリンおよびコレシストキニンというホルモンに対する過敏性も認められる場合があります。しかし、ホルモンの変動は症状と相関しません。高カロリー食品は、平滑筋の電気活動および胃の運動性の大きさと頻度を増加させる可能性があります。脂肪分の多い食品は、運動活動のピーク到達を遅らせる可能性があり、これは過敏性腸症候群において顕著に増加します。月経開始後数日間は、プロスタグランジンE2が一時的に増加する可能性があり、これが疼痛および下痢の増加を刺激する可能性があります。

過敏性腸症候群の症状

過敏性腸症候群は、思春期や若い成人期に発症する傾向があり、症状は不規則で繰り返し現れます。成人期に発症することも珍しくありませんが、稀ではありません。過敏性腸症候群の症状は夜間に現れることは稀で、ストレスや食事が引き金となる場合があります。

過敏性腸症候群の臨床的特徴には、排便遅延に伴う腹痛、排便回数や便の硬さの変化、膨満感、粘液便、排便後の残便感などがあります。一般的に、痛みの性質や部位、誘因、排便パターンは患者によって異なります。通常の症状からの変化や逸脱は併発疾患を示唆するため、これらの患者は徹底的な検査を受ける必要があります。過敏性腸症候群の患者は、過敏性腸症候群の腸管外症状（線維筋痛症、頭痛、排尿困難、顎関節症など）を呈する場合もあります。

過敏性腸症候群には主に 2 つの臨床タイプがあると言われています。

便秘型過敏性腸症候群（IBS型過敏性腸症候群）では、ほとんどの患者が結腸の複数の部位に痛みを呈し、便秘と正常な排便が交互に現れます。便には透明または白色の粘液が含まれることがよくあります。痛みは疝痛様、または排便によって軽減される持続的な疼きとして現れます。通常は食事が症状の引き金となります。腹部膨満感、頻繁な鼓腸、吐き気、消化不良、胸やけなども起こることがあります。

下痢型過敏性腸症候群は、食中または食後すぐに、特に急いで食事をした場合に起こる切迫性下痢を特徴とします。夜間下痢はまれです。痛み、膨満感、突然の便意が典型的で、便失禁が起こることもあります。無痛性下痢はまれであり、医師は他の原因（例：吸収不良、浸透圧性下痢）を考慮する必要があります。

過敏性腸症候群の診断

過敏性腸症候群の診断は、特徴的な腸症状、疼痛の性質と発症時期、そして身体診察および標準的な機器検査による他の疾患の除外に基づいて行われます。高齢、体重減少、直腸出血、嘔吐といった危険因子（「警告症状」）がある場合は、可能な限り迅速に診断検査を行う必要があります。過敏性腸症候群を模倣する可能性のある主な疾患には、乳糖不耐症、憩室疾患、薬剤性下痢、胆道疾患、下剤乱用、寄生虫病、細菌性腸炎、好酸球性胃炎または腸炎、顕微鏡的大腸炎、炎症性腸疾患などがあります。

下痢を伴う患者では、甲状腺機能亢進症、カルチノイド症候群、甲状腺髄様癌、VIPoma、ゾリンジャー・エリソン症候群なども下痢の原因として考えられます。炎症性腸疾患の患者は年齢分布が二峰性であるため、若年者と高齢の患者群を区別して評価することができます。60歳以上の患者では、虚血性大腸炎を除外する必要があります。解剖学的原因がなく便秘がみられる患者は、甲状腺機能低下症および副甲状腺機能亢進症の検査を受ける必要があります。症状から吸収不良、スプルー、セリアック病、ホイップル病が示唆される場合は、さらなる検査が必要です。排便時にいきむ必要があると訴える患者（例：骨盤底機能不全）の便秘は、評価が必要です。

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病歴

痛みの性質、腸の特徴、家族歴、服用している薬、食事には特に注意を払う必要があります。また、患者さん一人ひとりの問題や精神状態を評価することも重要です。医師の忍耐と粘り強さが、効果的な診断と治療の鍵となります。

症状に基づいて、過敏性腸症候群の診断のためのローマ基準が開発され、標準化されています。この基準は、以下の兆候が少なくとも 3 か月間存在することを基準としています。

1. 排便によって軽減される、または排便頻度や便の硬さの変化に関連する腹痛または不快感、
2. 排便回数の変化、便の形状の変化、便のパターンの変化、粘液および膨満感の存在、または排便後の直腸からの排泄が不十分な感覚のうち、少なくとも 2 つを特徴とする排便障害。

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身体検査

一般的に、患者の状態は良好です。腹部触診では、特に左下腹部にS状結腸の触診に伴う圧痛が認められることがあります。すべての患者は直腸指診と便潜血検査を受ける必要があります。女性の場合、内診（双合診）は、過敏性腸症候群に類似する卵巣腫瘍や嚢胞、子宮内膜症を除外するのに役立ちます。

過敏性腸症候群の機器診断

フレキシブルS状結腸鏡検査を実施する必要があります。S状結腸鏡の挿入と送気は、しばしば腸の痙攣や疼痛を引き起こします。過敏性腸症候群の粘膜および血管パターンは通常正常です。40歳以上の患者で、大腸の変化を示唆する症状を訴える場合、特に過敏性腸症候群の症状が過去にない患者では、ポリープ症や大腸腫瘍を除外するために大腸内視鏡検査が推奨されます。慢性下痢の患者、特に高齢女性では、粘膜生検を行うことで顕微鏡的大腸炎の可能性を除外できます。

過敏性腸症候群の患者の多くは過剰診断される傾向があります。臨床像がローマ基準を満たし、他の病態を示唆する症状や徴候がない場合は、臨床検査結果は診断に影響を与えません。診断に疑問がある場合は、血算、赤沈、血液生化学検査（肝機能検査および血清アミラーゼ検査を含む）、尿検査、甲状腺刺激ホルモン値などの検査を実施する必要があります。

追加調査

（過敏性腸症候群の診断が不確かな場合、または他の症状や機能障害が検出された場合、超音波、CG、バリウム注腸、食道胃十二指腸鏡検査、および小腸の放射線検査も適応となります。小腸の構造変化が診断された場合は、水素呼気試験が適応となります。以前の旅行歴や特定の兆候（発熱、血性下痢、重度の下痢の急性発症など）がない場合、回虫および寄生虫感染の便培養または便検査が陽性になることはほとんどありません。）

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併発疾患

患者は過敏性腸症候群に典型的ではない他の消化器症状を呈する可能性があり、医師はこれらの訴えを考慮する必要があります。症状の変化（例：痛みの部位、性質、または強度、排便習慣、触知可能な便秘および下痢）および新たな徴候または訴え（例：夜間下痢）は、他の疾患を示唆している可能性があります。さらなる調査を必要とする新たな症状としては、便への新たな血便、体重減少、激しい腹痛または異常な腹部膨張、脂肪便または悪臭便、発熱、悪寒、持続性の嘔吐、吐血、睡眠を妨げる症状（例：痛み、尿意切迫感）、および持続的な進行性悪化などがあります。40歳以上の患者は、若年患者よりも医学的疾患を発症する可能性が高くなります。

過敏性腸症候群の治療

過敏性腸症候群の治療は対症療法であり、緩和ケアが中心となります。共感と心理療法が最も重要です。医師は根本的な原因を説明し、身体的な病態ではないことを患者に説明して安心させなければなりません。これには、腸の正常な生理機能の説明、特に腸の過敏症、食物や薬剤の影響への注意が含まれます。こうした説明は、患者一人ひとりに合わせた、標準的かつ定期的な治療を処方するための基礎となります。有病率、慢性度、そして継続的な治療の必要性を強調する必要があります。

心理的ストレス、不安、気分の変化には、適切な評価と適切な治療が必要です。定期的な運動は、特に便秘の患者において、ストレスを軽減し、腸機能を改善するのに役立ちます。

栄養と過敏性腸症候群

一般的に、通常の食生活を維持する必要があります。食事は過剰に摂取せず、ゆっくりと計量して食べる必要があります。腹部膨満やガス発生の増加がみられる患者は、豆、キャベツなど、腸内微生物発酵の影響を受けやすい炭水化物を含む食品の摂取を制限するか、摂取を避ける必要があります。リンゴやブドウジュース、バナナ、ナッツ、レーズンの摂取量を減らすことでも、鼓腸を軽減できる可能性があります。乳糖不耐症の兆候がある患者は、牛乳や乳製品の摂取量を減らす必要があります。ソルビトール、マンニトール、またはフルクトースを含む食品の摂取は、腸機能障害を引き起こす可能性があります。ソルビトールとマンニトールは、ダイエット食品やチューインガムに使用される人工甘味料であり、フルクトースは果物、ベリー類、植物によく含まれる成分です。食後腹痛のある患者には、低脂肪・高タンパク質の食事を勧める場合があります。

食物繊維は水分を吸収し、便を軟らかくする効果があるため、便秘の患者に適応があります。軟便形成物質（例えば、生のふすまを毎食15ml（大さじ1杯）から始め、水分摂取量を増やしていく）を摂取できます。あるいは、親水性粘液性のサイリウムをコップ2杯の水で溶かすこともできます。ただし、食物繊維の過剰摂取は腹部膨満感や下痢を引き起こす可能性があります。したがって、食物繊維の量は個々のニーズに合わせて調整する必要があります。

過敏性腸症候群の薬物治療

過敏性腸症候群の薬物治療は、増悪期の短期使用を除き推奨されません。抗コリン薬（例：ヒヨスチアミン0.125mgを食前30～60分服用）は鎮痙薬として使用される場合があります。ザミフェナシンやダリフェナシンなどの新しい選択的Mムスカリン受容体拮抗薬は、心臓および消化管への副作用が少ないことが知られています。

セロトニン受容体調節薬が有効である可能性がある。5HT4受容体作動薬のテガセロドおよびプルカロプリドは、便秘患者に有効である可能性がある。5HT4受容体拮抗薬（例：アロセトロン）は、下痢患者に有益である可能性がある。

下痢のある患者には、ジフェノキシレート2.5～5mgまたはロペラミド2～4mgを食前に経口投与することができます。しかし、下痢止め薬の慢性的な使用は、薬剤耐性が生じる可能性があるため望ましくありません。多くの患者において、三環系抗うつ薬（例：デシプラミン、イミプラミン、アミトリプチリン50～150mgを1日1回経口投与）は、便秘、下痢、腹痛、鼓腸の症状を軽減します。これらの薬剤は、脊髄および腸管からの皮質求心性神経の調節後活性化を介して疼痛を軽減すると考えられています。最後に、特定の精油は、ガス排出を促進し、平滑筋の痙攣を緩和し、一部の患者における疼痛を軽減することで、過敏性腸症候群の緩和に役立つ可能性があります。このグループで最も一般的に使用される薬剤はペパーミントオイルです。

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