脂肪腫（ウェルナー・モリソン症候群）。

VIPomaは、膵島細胞の非β細胞腫瘍であり、血管作動性腸管ペプチド（VIP）を分泌することで、水様性下痢、低カリウム血症、無酸症（WDHA症候群）を引き起こす。診断は血清VIP値によって行われ、腫瘍の局在はCT検査と超音波内視鏡検査によって特定される。VIPomaの治療は外科的切除である。

ビポーマの原因は何ですか?

これらの腫瘍のうち、50～75%は悪性で、中にはかなりの大きさ（7cm）になるものもあります。約6%では、VIP腫が多発性内分泌腫瘍の一部として発生します。

VIPomaは、血管作動性腸管ポリペプチド（VIP）を過剰に産生するAPUD系の腫瘍です。症例の90%は膵臓に局在し、10%は膵臓外（交感神経幹）に局在します。約半数の症例では悪性腫瘍です。

1958年、ヴェルナーとモリソンは、膵臓の非β細胞腫瘍を有する患者における水様性下痢症候群を報告しました。以前は、この疾患はゾリンジャー・エリソン症候群の亜型であり、低カリウム血症を伴う非典型的な潰瘍のない形態でした。その後の研究で、これらの症例の臨床症状の原因は、潰瘍性症候群の患者に見られるガストリンではなく、血管作動性腸管ペプチド（VIP）の分泌であることが示され、腫瘍はVIP腫と名付けられました。この疾患は、膵コレラ、または英語の単語の頭文字をとって「水様性下痢（watery diarrhea）」「低カリウム血症（hypokalemia）」「無塩酸症（achlorhydria）」と呼ばれることもあります。

VIPomaの70%以上は悪性で、そのうちの70%は診断時に既に肝転移を有しています。患者の20%では、症状の複合は膵島器官の過形成に起因する可能性があります。

VIPの過剰分泌は、小腸と膵臓による体液と電解質の顕著な排泄を刺激しますが、大腸で吸収される時間がありません。臨床的には、これは大量の下痢（少なくとも1日700 ml、しばしば3〜5リットルを超える）として現れ、脱水症状を引き起こします。カリウム、重炭酸塩、マグネシウムの喪失は、アシドーシス、重度の脱力感、およびテタニー発作の発症に寄与します。高窒素血症は、脱水と低カリウム性腎症が原因で発生します。患者の約半数で低酸症と無酸症が検出されます。この症候群の他の症状の中でも、副甲状腺ホルモンの上昇を伴わない高血糖と高カルシウム血症に注意する必要があります。

VIPomaは寛解期と増悪期を繰り返しながら発症します。血中VIP濃度が80 pmol/lを超える場合は、常に腫瘍性疾患の可能性を疑う必要があります。

VIPoma は通常は大きいため、血管造影法やコンピューター断層撮影法で簡単に検出できます。

VIPomaの症状

VIPomaの主な症状は、長期間にわたる大量の水様性下痢（空腹時の便量が1日750～1000 ml以上、かつ食物摂取量が1日3000 ml以上）と、低カリウム血症、アシドーシス、脱水症状などです。症例の半数では下痢が持続しますが、残りの半数では下痢の重症度が長期間にわたり変化します。33%の症例では診断前の下痢の持続期間が1年未満でしたが、25%の症例では診断前の下痢が5年以上続いていました。倦怠感、筋力低下、吐き気、嘔吐、腹部痙攣がよく見られます。カルチノイド症候群に類似した顔面紅潮は、下痢発作中の患者の20%に認められます。

VIPoma の主な特徴的な症状は次のとおりです。

• 大量の水様性下痢。1日に失われる水分量は約4～10リットルに達することがあります。同時に、ナトリウムとカリウムも水分とともに失われます。重度の脱水、体重減少、低カリウム血症を呈します。下痢は、血管作動性腸管ポリペプチドの影響下で腸管腔内へのナトリウムと水の大量分泌によって引き起こされます。
• 不明瞭で広範囲に及ぶ腹痛。
• 胃液分泌の抑制;
• ほてりおよび発作性顔面紅潮（血管作動性腸管ポリペプチドの顕著な血管拡張作用による）。症状は不安定で、患者の 25～30% に認められます。
• 血圧が低下する傾向があり、重度の動脈性低血圧が起こる可能性があります。
• 胆嚢の肥大および胆石の形成（血管作動性腸管ポリペプチドの影響下での胆嚢の重度の無緊張の発症による）。
• けいれん症候群（下痢中に大量のマグネシウムが失われるため）
• 耐糖能障害（血管作動性腸管ポリペプチドの影響下でグリコーゲンの分解が増加し、グルカゴンの分泌が増加することで引き起こされる断続的な症状）。

VIPomaの診断

診断には分泌性下痢が必要です（便の浸透圧は血漿の浸透圧とほぼ等しく、便中のNaとKの濃度の合計の2倍で便の浸透圧が決まります）。分泌性下痢の他の原因、特に下剤の乱用は除外する必要があります。このような患者では血清VIP値を測定するべきです（下痢中が最も効果的です）。VIP値が著しく上昇している場合は診断が示唆されますが、短腸症候群や炎症性疾患では中等度の上昇がみられることがあります。VIP値が上昇している患者は、腫瘍の位置と転移を診断するために検査（超音波内視鏡検査、オクトレオチドシンチグラフィー、動脈造影）が必要です。

電解質検査と血球算定を行う必要があります。高血糖と耐糖能低下は患者の50%未満に発生します。高カルシウム血症は患者の半数に発生します。

VIPomaの診断基準

• 下痢が少なくとも3週間続く場合
• 1日の排便量が少なくとも700mlまたは700gであること
• 3 日間の断食では、1 日の便の量が 0.5 l 未満に減少しません (断食中は、失われた水分と電解質を食塩と電解質の等張液の静脈内投与によって補給する必要があります)。
• 胃液の低酸症または無胃酸症;
• 血管作動性腸管ポリペプチドの血中濃度が高いこと;
• コンピュータ断層撮影法または磁気共鳴画像法（頻度は低いが超音波検査）を使用した膵臓腫瘍の検出。

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VIPomaのスクリーニングプログラム

1. 一般的な血液と尿の分析。
2. 便分析：糞便造影検査、1日あたりの便量の測定。
3. BAC:ナトリウム、カリウム、塩素、カルシウム、マグネシウム、グルコース、総タンパク質およびタンパク質分画、アミノトランスフェラーゼの含有量。
4. 胃液分泌の研究。
5. 3日間の断食テスト。
6. FEGDS。
7. 腹部臓器の超音波検査。
8. 血液中の血管作動性腸管ポリペプチド含有量の測定。
9. 膵臓のコンピューター断層撮影または磁気共鳴画像検査。

ビポーマの治療

まず水分と電解質の補給が必要です。便中に失われる重炭酸塩は、アシドーシスを防ぐために補給する必要があります。便中に水分と電解質が大量に失われるため、持続的な静脈内注入による水分補給が困難な場合があります。

オクトレオチドは通常、下痢を抑制しますが、より高用量が必要となる場合もあります。回答者は、徐放性オクトレオチド（20～30mgを月1回筋肉内投与）による良好な効果を報告しています。オクトレオチドは膵酵素の分泌を抑制するため、オクトレオチドを服用している患者は膵酵素も服用する必要があります。

局所性腫瘍の患者では、腫瘍切除は50％で有効です。転移性腫瘍の場合、目に見える腫瘍をすべて切除することで、一時的な症状緩和が得られる可能性があります。ストレプトゾシンとドキソルビシンの併用療法により、客観的な改善が認められた場合（50～60％）、下痢と腫瘍の体積が減少する可能性があります。化学療法は無効です。

VIPomaの薬物療法および術前治療は、大量の水分と電解質の輸液から成り、場合によってはグルココルチコイドが使用されます。悪性転移性VIPomaに対する化学療法は、ストレプトゾトシンを用いて行われます。後者は、患者の50％において、ある程度の寛解をもたらします。

VIPomaの外科的治療は、機能性腫瘍組織を根治的に切除した場合にのみ有効ですが、必ずしもそれが可能であるとは限りません。臨床所見および検査所見において明らかな腫瘍がない場合は、膵臓の遠位切除が推奨されます。