脳炎性髄膜炎：原因、症状、治療法

医学用語によれば、脳炎性髄膜炎は、より正確には髄膜脳炎と呼ばれます。これは、この感染症では炎症プロセスが脳の膜だけでなく脳実質にも影響を及ぼすためです。[ 1 ]

疫学

臨床統計によれば、症例の半数では髄膜脳炎の病因物質が特定されていません。

リステリア菌による髄膜炎や脳炎は新生児と高齢者の20％に発生し、死亡率は22％です。

結核性髄膜炎と結核性脳炎は、肺外結核全体の約6％を占めますが、肺外結核の中で最も重篤な疾患であり、死亡率も高いです。[ 2 ]

風疹の場合、脳炎性髄膜炎は専門家により神経学的合併症とみなされており、その頻度は患者5,000人あたり1件を超えません。

ヘルペスウイルス髄膜脳炎は、この疾患全体の約10%を占めています。単純ヘルペス脳炎の年間発生率は、世界全体で人口100万人あたり約2～4人です。脳膜および組織損傷の症例のうち、1型および2型のHSVによる初回感染に起因するのはわずか3分の1です。残りの症例では、脳炎性髄膜炎は、体内に既に存在する潜伏感染の活性化に関連しています。[ 3 ]

原因 脳炎性髄膜炎

ウイルス、細菌、真菌、寄生虫感染が脳炎性髄膜炎の主な原因です。[ 4 ]

脳の膜（髄膜）のウイルス性炎症と、それと同時に起こる脳実質（大脳物質）の炎症プロセスは、以下によって引き起こされる可能性があります。

• 単純ヘルペスウイルスHSV1およびHSV2（性器）[ 5 ]
• 水痘帯状疱疹ウイルス（VZV3） –水痘ウイルス; [ 6 ]
• マトナウイルス科の風疹ウイルス (RuV) –風疹ウイルス; [ 7 ]
• 麻疹ウイルス（モルビリウイルス）; [ 8 ]
• フラビウイルス科の RNA アルボウイルス -ダニ媒介性脳炎ウイルス(またはアルボウイルス)。 [ 9 ]、[ 10 ]

細菌性髄膜脳炎は、髄膜炎菌（髄膜炎菌）、リステリア菌（リステリア・モノサイトゲネス）、結核菌（結核の原因菌）、そして梅毒の発症につながる梅毒トレポネーマ（梅毒トレポネーマ）によって引き起こされることがあります。一方、結核において徐々に進行する脳炎性髄膜炎は、実は肺外病変の一つである神経系結核であり、梅毒トレポネーマによる脳障害は梅毒性髄膜脳炎、髄膜血管性梅毒、または神経梅毒と定義されます。[ 11 ]、[ 12 ]

脳損傷に関連する真菌感染症には、自然発生するクリプトコッカス（クリプトコッカス・ネオフォルマンス）や、まれにヒストプラズマ・カプスラツムなどの風土病性真菌感染症があり、後者は主に肺真菌症の原因となります。しかし、一部のデータによると、播種性ヒストプラズマ症の症例の5～10%で中枢神経系障害が観察されています。[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]

人間に感染して髄膜脳炎を引き起こす可能性のある寄生性原生動物には以下のものがあります。

• 淡水生息性 Naegleria fowleri - ペルコロゾア型の単細胞アメーバ Naegleria fowleri。
• トキソプラズマ原虫は、細胞内寄生虫の卵胞を含む食品や猫の排泄物との接触によって感染する可能性があります。

危険因子

髄膜脳炎発症の主な危険因子は、免疫システムの問題、つまり身体の防御力の弱化によって引き起こされます。

代わりに、さまざまな部位の頻繁な感染症と闘っているとき、慢性感染症の病巣（中耳、副鼻腔など）が存在するとき、または進行性腫瘍があるとき、ワクチン接種直後、抗癌療法および免疫抑制療法に関連しているときには、免疫力が低下します。

このような炎症を発症するリスクは、新生児や生後1年以内の子供、高齢者、妊婦、HIV患者、さらに自己免疫疾患、重度の臓器機能不全、糖尿病を患っている人において増加します。

神経梅毒は、結核性髄膜脳炎と同様に、早期に治療しないとリスクが高まります。

淡水（ウォーターパークを含む）で泳ぐと、特に子供の場合、アメーバであるネグレリア・フウレリの侵入による原虫性髄膜脳炎の発症のリスクが高まります。

病因

脳炎性髄膜炎が伝染するかどうかという質問に答える際、専門家は、人が他の人からウイルス（前述）に感染する可能性はあるものの、脳炎自体は人から人へ伝染することはない、と指摘しています。

しかし、髄膜炎菌（髄膜脳炎の前駆期（4～6日間））は、病人から感染する可能性があります。梅毒性髄膜脳炎では、梅毒（性行為や家庭内接触によって感染する）が未治療のままトレポネーマが再活性化することで、脳の膜や組織が損傷します。神経梅毒の病因は完全には解明されていませんが、感染が血液やリンパ液を介して広がり、血管に隣接する組織に蓄積し、脳とその膜に血液を供給する血管の炎症と閉塞（内腔の狭窄）を引き起こすと考えられています。

リステリア菌は汚染された食品を介して感染します。この細菌は血液とリンパ球に感染し、血液脳関門を通過して脳に侵入します。脳内で増殖し、肉芽腫を形成し、局所的な組織壊死を引き起こします。

ウイルスのビリオンは、粘膜細胞と接触すると、その表面にある受容体に付着し、貪食、ゲノム核酸の直接放出、またはウイルスカプシドと宿主細胞膜の融合を通じて組織を損傷し、炎症という形で防御抗原反応を引き起こします。

ダニ媒介性脳炎ウイルスは、マダニの咬刺によって媒介感染します。病因は、ウイルスが血管内皮から全身血流に侵入し、ウイルスの細胞溶解酵素によって細胞が損傷を受けることで、脳神経細胞のジストロフィーと壊死を引き起こします。脳脊髄液に侵入したウイルスは、髄膜と神経膠細胞を攻撃します。

クリプトコッカスやヒストプラズマの胞子は、吸入した空気とともに体内に入り、その作用機序は食細胞へのダメージによるものです。食細胞内部で感染はBBBを通過し（微生物学者はこの経路をトロイの木馬メカニズムと呼んでいます）、血液や脳脊髄液に浸透し、脳に侵入して、そこで菌は増殖を続け、コロニーを形成します。

ネグレリア・フォーラーリの栄養体に感染した水が鼻腔に入ると、感染は嗅上皮に留まり、その受容体に作用し、鼻腔と頭蓋腔の間の骨の篩骨板の後ろにある頭蓋嗅神経を通過して脳の膜や組織に侵入します。アメーバの栄養体は脳組織細胞を吸収し、一連の酵素で細胞を破壊します。

症状 脳炎性髄膜炎

脳炎性髄膜炎の病原体によって、最初の症状が現れる時期や程度は異なります。最も一般的な症状は、脱力感、全身倦怠感、頭痛、急激な体温上昇（39℃以上）です。

次に、首の筋肉の硬直（硬直）、明るい光への過敏症、視界のぼやけや複視、言語や聴覚の障害などが現れます。

ダニ媒介性髄膜脳炎の症状は、ダニ刺されから1～3週間後に現れます（多くの場合、患者は気づかないままです）。症状には、頭痛、発熱、筋肉痛、関節痛、吐き気、錯乱などがあります。その後、発作、感覚喪失、顔面または体の一部の麻痺が起こり、昏睡に陥ることもあります。[ 16 ]

HSV1 によって引き起こされる髄膜脳炎も、5 ～ 6 日間の頭痛と発熱から始まり、その後震えや発作、筋力低下、幻覚、意識障害や行動障害などの症状が現れます。

アメーバ性髄膜脳炎では、脳膜および組織の出血性炎症が急速に進行し、ほとんどの場合、致命的な結果に至ります。

リステリア・モノサイトゲネスが存在する場合、視床や延髄などの構造に皮質下膿瘍を伴う化膿性脳炎性髄膜炎を発症する可能性があります。

生後1年以内の小児における脳炎性髄膜炎は、発熱、無気力、授乳のために起き上がれない、嘔吐、体の骨格筋の痙縮、易刺激性、大泉門の膨隆などの症状として現れる。[ 17 ]

合併症とその結果

脳炎性髄膜炎は、次のような合併症や後遺症のために危険です[ 18 ]。

• 頭蓋内圧亢進につながる水頭症;
• 脳神経の損傷により、発話、嚥下、視覚、聴覚、動作の協調、記憶に問題が生じる。
• 脳内嚢胞の形成;
• 全身性のけいれんを含む、さまざまな強度のけいれん。
• 大脳皮質機能の停止により無頭蓋症候群が発症する。
• 記憶障害、性格や行動の変化、言語障害

子どもたちは精神的および心理的発達障害を経験し、ヘルペスウイルスの炎症病因により、脳の前頭葉の組織が影響を受けることが多く、行動や性格の変化を引き起こします。

梅毒性髄膜脳炎（神経梅毒）の結果、脊髄癆、全身麻痺、痙性および進行性麻痺、眼疾患、認知能力の部分的喪失などの症状が現れます。

歩行障害や認知機能の変化に加え、下位運動ニューロンの損傷や脊髄クモ膜炎もクリプトコッカス髄膜脳炎の重篤な合併症です。

脳炎性髄膜炎では、重度の腫れと脳の損傷により昏睡に陥ります。詳細については、「脳性昏睡」を参照してください。

診断 脳炎性髄膜炎

髄膜脳炎は早期に診断されればされるほど、治療も早くなり、患者の回復の可能性が高まります。

まず、診察を行い、病歴を収集し、臨床症状を特定します。以下の検査を行います：一般血液検査、ウイルス抗体（IgMおよびIgG）の血液検査、RW検査、血清の血清学的検査、病原性感染の種類を特定するための脳脊髄液（CSF）の一般検査、PCR検査、微生物学的検査。

機器診断法としては、脳のコンピューター断層撮影法や磁気共鳴画像法（MRI）を使用した神経画像検査や、脳の電気的活動をモニターするための脳波検査（EEG）などが用いられる。[19 ]

差動診断

鑑別診断には、ウイルス性脳脊髄炎、自己免疫性脳炎、髄膜癌症、中枢神経系血管炎などがあります。ウイルス性髄膜脳炎と細菌性（または真菌性）髄膜脳炎を区別することも重要です。

処理 脳炎性髄膜炎

髄膜脳炎の治療は、髄膜炎の治療と同様に、根本原因の除去、症状の緩和、そして身体機能のサポートから始まります。通常、脳の膜や組織の炎症は集中治療室で治療されます。[ 20 ]

髄膜炎菌性髄膜脳炎の治療方法、出版物で読む -髄膜炎菌感染症

抗生物質によるリステリア症髄膜脳炎の治療については、記事「リステリア症」をご覧ください。

炎症の原因が結核の場合、抗生物質のリファンピシン（マコックス）が使用され、神経梅毒の場合はペニシリンおよびセフトリアキソン（セファメッド、トリアキソン）が使用されます。

ウイルス性脳炎性髄膜炎の場合、デキサメタゾンなどのグルココルチコステロイドが投与されます。髄膜脳炎がHSV1、HSV2、または水痘帯状疱疹ウイルスによって引き起こされる場合は、抗ウイルス薬であるアシクロビルまたはガンシクロビルが非経口投与されます。

クリプトコッカス髄膜脳炎は、クリプトコッカス髄膜炎と同様に、ポリエン系抗生物質アムホテリシン B と殺菌剤フルシトシンを使用して治療されます。

リポソームアンホテリシンBは、ヒストプラズマによって引き起こされる脳炎性髄膜炎の治療にも使用され、その場合はカプセル剤の形で殺菌薬イトラコナゾール（イトラコン、スポラガル）またはケトコナゾール錠の長期投与が処方されます。

単純ヘルペス脳炎の年間発生率は、世界人口100万人あたり約2～4人です。脳膜および組織損傷の症例のうち、1型および2型のHSVによる初回感染に起因するのはわずか3分の1です。残りの症例では、体内に潜伏していた感染が活性化し、脳炎性髄膜炎を発症します。

さらに、身体機能を維持し、症状を緩和するために、静脈内注入による集中治療が行われます。

防止

幸いなことに、脳炎性髄膜炎の予防は、個人の衛生ルールを遵守し、ダニ忌避剤を使用することに限定されず、感染を予防することができます。[ 21 ]

有効なワクチンがあるので、ダニ媒介性脳炎、水痘、髄膜炎菌感染症の予防接種を受ける必要があります。

予測

脳炎性髄膜炎のすべての症例の予後は良好というわけではなく、具体的な感染症、病気の重症度、治療の適時性に応じて異なります。

軽症で症状がほとんどまたは全くない場合、患者は数週間以内に回復しますが、神経学的後遺症が解消するには数ヶ月かかることもあります。[ 22 ]

重症の場合、不可逆的な脳損傷や死亡に至る可能性があります。脳膜や脳組織の炎症による致死率は約10%、HSVによる脳炎性髄膜炎による致死率は約20%、ネグレリア・フォーラーリによる脳損傷による致死率は約98%と推定されています。