副甲状腺機能亢進症 - 概要

副甲状腺機能亢進症（線維嚢胞性骨異栄養症）、レックリングハウゼン病（過形成または腫瘍により変化した副甲状腺による副甲状腺ホルモンの病的な過剰産生に関連する疾患）。

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疫学

多くの研究者によると、副甲状腺機能亢進症は1000人に1人の割合で発症し、女性は男性の2～3倍の頻度で発症します。副甲状腺機能亢進症は主に20～50歳の人に発症します。小児、青年、高齢者に発症することは稀です。しかし、先天性原発性副甲状腺機能亢進症の症例も存在します。

副甲状腺機能亢進症のスクリーニングのため、5万人の血清カルシウム値を測定したところ、数十例の血清カルシウム値が上昇していることが判明しました。近年、原発性副甲状腺機能亢進症は、カルシウム値が正常であっても発症する可能性があることが明らかになっています。

原因 副甲状腺機能亢進症

副甲状腺機能亢進症には、原発性、二次性、三次性があります。

原発性副甲状腺機能亢進症 (I HPT) では、副甲状腺ホルモンの過剰産生が、通常は副甲状腺の自律機能腺腫 (副甲状腺腺腫) の発生を伴いますが、頻度は低いものの、2 つ以上の腺腫がびまん性過形成または副甲状腺癌を伴って発生することもあります。

二次性副甲状腺機能亢進症 (II HPT) は、慢性腎不全における長期の高リン血症および 1,25 (OH) ₂ D ₃欠乏症、または吸収障害を伴う胃腸疾患 (吸収不良症候群) における慢性低カルシウム血症の条件下で、機能亢進および/または過形成の OHTG によって副甲状腺ホルモンが反応性に過剰産生される病気です。

第三期副甲状腺機能亢進症（III HPT）は、II HPT（「機能亢進-過形成-腫瘍」の原理に基づく）の長期化に伴う副甲状腺腺腫の発達と、その自律的な機能に関連する疾患です。I HPTおよびIII HPTでは、血清中のカルシウム濃度と副甲状腺ホルモン（PTH）の過剰分泌との間のフィードバックが破綻します。

1891年、病理学者F. レックリングハウゼンは、骨に嚢胞や褐色腫瘍を形成する広範な骨異栄養症とその組織学的特徴について、古典的な記述を行いました。レックリングハウゼンはこれらの病変を慢性炎症過程の結果であると誤って解釈しましたが、これらの要素が副甲状腺機能亢進性骨異栄養症の臨床的および形態学的特徴を構成していることは疑いありません。

骨変化の発症における副甲状腺機能亢進の重要性は、A.V.ルサコフ（1924-1959）の古典的な研究によって実証されています。この研究では、副甲状腺機能亢進症では骨質の破壊プロセスが急激に加速し、脂肪骨髄が線維性および巨細胞組織に置き換わり、新しい骨組織（骨芽細胞）が形成されることが示されています。同時に、骨の修復速度は骨吸収速度よりも遅く、これが骨粗鬆症の発症を説明しています。

巨細胞腫（エプリド）は、骨芽細胞と破骨細胞の機能を持つ細胞から構成されるため、破骨細胞腫（G. Lievre）または骨芽細胞腫と呼ばれます。GPTにおける嚢胞状要素の形成理由は完全には解明されていません。これらは、茶色がかった液体と粘液性物質を含む空洞です。単発の場合もあれば、「石鹸の泡」のように複数存在する場合もあります。骨組織の出血または変性変化の兆候と考えられています。骨腫瘍の細胞間の海綿状空間に骨血管が直接移行し、胎児間葉系への一次血液供給に類似した経路が形成されることが知られています。この栄養学的特徴により、腫瘍にヘモジデリンが沈着し、茶色の腫瘍が形成されます。

副甲状腺機能亢進症では、骨吸収が通常の（破骨細胞の）方法で起こります。若い、まだ石灰化が弱い骨の新しい形成（正常な骨芽細胞の出現と類骨の形成）が起こり、その構造には古い成熟した骨よりも少量のカルシウムがあります。副甲状腺機能亢進症の特徴である高カルシウム血症は、この観点から見ると、二次的で容易に認識できる生化学的現象です。正常な状態では、骨組織の再編成は自然な骨構造を維持したまま調和して起こります。副甲状腺機能亢進症では、このプロセスは、正常に存在し常に作用している骨再生の変化が最も急速に加速された現れです。再編成は無秩序です。カルシウムの枯渇により、骨は柔らかく柔軟になり、ストレスの影響下では、湾曲や病的な骨折が容易に発生します。

副甲状腺機能亢進症における腎臓の変化には、初期症状の一つとして、低等張尿を伴う多尿と喉の渇きが含まれます。これらの症状の病因には、尿中へのカルシウム排泄量の増加が関与していることは疑いありません。過剰なカルシウムは尿細管上皮を損傷し、水分の排泄量を増加させます。特発性高カルシウム尿症（高カルシウム血症を伴わない）も多尿を呈することを覚えておく必要があります。また、副甲状腺機能亢進症は腎臓からの水分排泄量を増加させることが知られています。副甲状腺機能亢進症は尿細管の抗利尿ホルモン（ADH）に対する感受性を低下させることが証明されています。この影響のメカニズムは十分に解明されていません。

両側に多発性結石またはサンゴ状結石が頻繁に形成される持続性再発性腎結石症の原因は、症例の10～15％に副甲状腺機能亢進症が見られます。腎結石の形成は高カルシウム血症および高カルシウム尿症と関連しており、腎結石症の発症速度および重症度は骨破壊の程度と必ずしも相関しません。副甲状腺機能亢進症では、結石は通常、シュウ酸結石、シュウ酸リン酸結石、リン酸結石ですが、尿酸結石はまれにしか発生しません。

副甲状腺機能亢進症における腎病理の最も重要な症状は、腎実質へのカルシウム塩の浸潤、すなわち腎石灰化症です。OV・ニコラエフとVN・タルカエワ（1974）によると、これは尿細管の遠位部における進行した損傷の症状であり、カルシウム塩の凝集体が尿細管の内腔を閉塞し、その大きさが増大してX線画像上で腎実質に観察されるようになります。この場合、慢性腎不全が発生し、進行し、腎動脈性高血圧を伴います。腎動脈性高血圧は、副甲状腺機能亢進症が消失したとしても、実質的に不可逆的です。

副甲状腺機能亢進症は、主に十二指腸に損傷を与える消化性潰瘍の発症を特徴としますが、食道、胃、小腸への損傷は稀です。副甲状腺機能亢進症における消化性潰瘍の発生機序は未だ解明されていません。副甲状腺潰瘍の発症に重要な役割を果たしていると考えられるのは、動脈硬化を伴う高カルシウム血症と血管全般、特に胃および十二指腸の血管の石灰化、そして血液供給の障害と粘膜栄養障害です。副甲状腺ホルモンが胃腸管の粘膜に直接影響を及ぼす可能性は否定できません (実験では、副甲状腺ホルモンを投与すると、出血、壊死、胃液分泌の増加とペプシンおよび塩酸含有量の増加が認められました)。ただし、胃液の過分泌とそれに含まれる塩酸含有量の増加が主な原因であるという仮説は、すべての著者によって確認されているわけではありません。

症状 副甲状腺機能亢進症

副甲状腺機能亢進症は通常、ゆっくりと徐々に進行します。副甲状腺機能亢進症の症状は多岐にわたります。初期症状は（病変の主たる性質によって異なりますが）治療的変化（主に消化器系）、泌尿器系、外傷性変化、リウマチ性変化、歯科的変化、神経精神医学的変化などがみられる場合があります。副甲状腺機能亢進症の初期段階では、症状の不明確さが、大多数の患者において誤診や診断の遅れにつながります。

この病気の初期症状は通常、全身および筋肉の衰弱、急激な疲労です。個々の筋肉群、特に下肢の筋力低下と疼痛が現れます。歩行が困難になり（患者はつまずいたり転倒したりします）、椅子からの立ち上がりが困難になり（手で支える必要があります）、路面電車やバスに乗ることが困難になり、アヒル歩きや関節の緩みが生じ、筋弛緩による足の痛み（扁平足）が生じます。これらの症状はすべて高カルシウム血症に関連しており、神経筋興奮性の低下と筋緊張低下を引き起こします。患者は重度の筋力低下のために寝たきりになり、骨折が現れる前から寝たきりになることもあります。皮膚は黄ばみ、乾燥します。

副甲状腺機能亢進症の初期症状には、喉の渇きと尿比重の低下を伴う多尿があります。これらの症状はしばしば尿崩症とみなされます。しかし、抗利尿薬（ピチュイトリン、アディウレクリン、アディウレチン）による治療を試みても効果がありません。この尿崩症は、大量のカルシウム尿によって尿細管が損傷し、抗利尿ホルモンに対する尿細管の反応が鈍くなり、腎臓での水分再吸収が阻害されることによって引き起こされます。

多くの場合、急激な食欲不振、吐き気、嘔吐、多尿、脱水症状を伴い、体重減少が3 ～ 6 か月の病気の間に 10 ～ 15 kg に達することもあります。

副甲状腺機能亢進症の初期段階に非常に特徴的なのは、健康な歯のゆるみや喪失です。これは顎の骨粗鬆症や歯槽骨の硬膜の破壊によって説明されます。また、顎のエプーリ（通常は巨細胞または線維網状組織または褐色液体を含む副甲状腺由来の嚢胞形成）の発達も特徴です。

副甲状腺機能亢進症の初期症状の1つは、骨格の患部、特に足の管状骨の領域の痛みで、歩行、体位の変化、変化した部位の触診に関連しています。副甲状腺機能亢進症の後期段階では、骨格の変形と、最小限の不適切な外傷で発生する頻繁な骨折（病的骨折）が優勢です。胸部、骨盤、脊椎、四肢の形状が変化します。四肢の変形と椎骨の圧迫骨折により、患者の身長は10～15cm以上低くなります。副甲状腺機能亢進症の骨折は、健康な人よりも痛みが少なく、治癒は遅く、大きくて強い胼胝が形成されるため、同じ場所での繰り返しの骨折は発生しません。骨格の変形は、骨折の不適切な治癒、偽関節の形成、および骨の機械的強度不足による湾曲と関連しています。

骨型および混合型の副甲状腺機能亢進症患者の 77 症例を分析したところ、骨の症状が以下の頻度で観察されました。骨痛 - 72 人、病的骨折 - 62 人、骨変形 - 41 人、偽関節 - 76 人、骨粗鬆症 - 68 人、骨嚢胞 - 49 人 (頭蓋内 - 23 人を含む)、脊椎の骨粗鬆症 (および嚢胞) - 43 人、骨指骨の骨膜下吸収 - 35 人、その他の骨 - 8 人、歯の喪失 - 29 人、頭蓋の「パジェトイド」変化 - 8 人。

VV Khvorov (1940) は、甲状腺機能亢進症性骨異栄養症を、骨粗鬆症型、パジェトイド型、線維嚢胞型 (古典的) 型の 3 つのタイプに分類しています。

副甲状腺機能亢進性骨異栄養症では、骨粗鬆症が広範囲に広がり、X線画像では均一な顆粒状の微細な多孔性「粟粒状」模様が特徴的となります。進行するにつれて、骨の皮質層が薄くなり、骨構造のX線画像が消失し、骨囊胞が形成されます。囊胞が増殖すると骨が変形し、局所的な腫脹や突出が生じます。また、複数の橋（「シャボン玉」のような）を持つ囊胞も存在します。囊胞には巨細胞組織または線維網状組織が含まれており、ヘモジデリンを含浸している場合もあります。これらは「褐色」の腫瘍です。骨は変形し、湾曲し、病的な骨折が見られ、多くの場合、多発骨折となります。最も多く発生する骨折は、管状骨、肋骨、椎骨です。骨盤骨は大きく変形し、「トランプのハート」のような形状を呈し、大腿骨は「羊飼いの杖」のような形状、胸郭は鐘のような形状、椎骨（通常は胸椎と腰椎）は「魚」のような形状を呈し、脊椎の変形（後弯症、側弯症、後側弯症）が発現します。関節の変化は、変形性関節症の形で現れます。

非常に特徴的なのは、骨膜下吸収現象（骨質の骨膜下吸収）です。これは、骨の末端指骨に最も多く見られ、鎖骨肩峰端、肋骨の上縁にも稀に見られます。歯槽骨の皮質層は消失します。上顎と下顎のエプリーデは、この疾患に特有のものです。頭蓋冠部では、骨粗鬆症を背景に、斑状硬化（「パジェトイド型」）を伴う再編成領域が見られることがあります。副甲状腺機能亢進症は、内臓に様々な変化を引き起こします。この点で、骨の形態に加えて、内臓病変と混合型の疾患も区別されます。しかし、このような区分は恣意的であり、特定の患者の診察時に認められる最も顕著な症状のみを反映しています。

副甲状腺機能亢進症の腎臓症状としては、低等張尿を伴う多尿に加えて、尿のアルカリ性反応がしばしば認められますが、これは副甲状腺ホルモンによって引き起こされる水素イオンの排泄が腎臓で相対的に不可能な状態と関連しています。その後、ネフロンの損傷がさらに進行した結果である腎石灰化症、進行性慢性腎不全、および尿毒症が優勢となり、通常は不可逆的です。腎臓の変化は動脈性高血圧も引き起こし、これはしばしば副甲状腺機能亢進症を伴います。尿路における結石形成は副甲状腺機能亢進症の一般的な現象であり、患者のほぼ%に発生します。また、高カルシウム尿症の結果である可能性もあります。結石は両側性、多発性、しばしば巨大で、再発する傾向があります。

副甲状腺機能亢進症性腎石灰化症における結石は、ほとんどの場合、放射線不透過性であり、尿路の一般画像で検出されます。結石は様々な形状を呈しますが、典型的なものは腎盂と腎杯全体を満たす「サンゴ状」結石です。尿細管系へのカルシウム塩の沈着（腎石灰化症）も、腎臓に籠状の影が現れるという特徴的な放射線画像所見を示します。

播種性腎石灰化症は、進行性の腎不全を伴う重度の腎臓損傷の兆候であり、予後は不良となることが多いです。

副甲状腺腺腫を除去した後、すなわち副甲状腺機能亢進症が解消した後でも、腎不全および腎結石症が進行する可能性があることに注意する必要があります。

この疾患の消化器症状には、吐き気、時に嘔吐、食欲不振、鼓腸、便秘などがあります。急性高カルシウム血症は、様々な範囲で腹痛を引き起こします。消化管の器質性病変も特徴的で、十二指腸に限局する消化性潰瘍、まれに胃や食道などの腸管の他の部位に発生する消化性潰瘍がみられます。消化液の分泌量が多く、出血、頻繁な増悪と再発を伴います。様々な部位に発生する多発性潰瘍、深い硬結性潰瘍、びらん性胃炎、腸炎などがみられます。

膵疾患（膵炎、膵結石、膵石灰沈着症）、結石性胆嚢炎は珍しくありません。副甲状腺機能亢進症におけるこれらの疾患の経過は、通常の経過と変わりません。興味深いことに、膵炎では血清中のカルシウム濃度が低下しますが、これは膵炎中に過剰に分泌されるグルカゴンの作用によるものと考えられます。

副甲状腺機能亢進症は、心電図変化（ST間隔の短縮）を特徴とします。神経症状は、神経筋興奮性の低下、腱反射の低下、および脊椎圧迫変化を背景とした二次性神経根症候群から構成されます。副甲状腺機能亢進症に伴う精神症状は多様で、急激な精神的疲労、易刺激性、涙もろさ、日中の眠気などが挙げられます。患者によっては抑うつ症状を呈する場合もありますが、特に副甲状腺機能亢進症クリーゼにおいては、精神的興奮を呈する場合もあります。

カルシウムとリンの代謝の変化は、副甲状腺機能亢進症の特徴的な所見です。高カルシウム血症と高カルシウム尿症、低リン血症と尿中リン排泄量の不均一性、そしてアルカリホスファターゼ活性の上昇などがその例です。アルカリホスファターゼ活性は、骨格における骨芽細胞の活動を反映しています。副甲状腺の活動を直接的に表す指標は、血中副甲状腺ホルモンの検査です。

高カルシウム血症危機

副甲状腺機能亢進症の重篤な合併症の一つに、副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症クリーゼがあります。これは、副甲状腺ホルモンの過剰産生により、血中カルシウム濃度が急激に上昇する状態です。カルシウム濃度が3.5～5mmol/l（14～20mg%）に達すると、患者は生命を脅かす状態に陥ります。副甲状腺機能亢進症クリーゼの発症を誘発する要因としては、自然発生的な病的な骨折、感染症、中毒、不動状態、妊娠、脱水、カルシウムを多く含む食事、制酸剤およびアルカリ化剤の服用などが挙げられます。副甲状腺機能亢進症クリーゼは突然発症します。吐き気、抑えきれない嘔吐、喉の渇き、筋肉痛や関節痛、局所不明瞭な急性腹痛（「急性腹症」）、40℃を超える体温上昇、意識障害などが見られます。軟部組織、肺、脳、腎臓にカルシウム転移が起こることがあります。腹部臓器の急激なけいれんにより、出血、潰瘍穿孔、膵炎などが起こる可能性があり、外科的観察が必要となります。

危機的状況では、腎不全が悪化し、尿毒症性昏睡（乏尿、尿素、クレアチニン、残留窒素レベルの上昇、およびリン酸の急激な貯留）に発展することがあります。精神障害が進行し、眠気、無気力、昏迷の発症、または逆に、激しい興奮、幻覚、せん妄、発作を伴って発生することがあります。高カルシウム血症危機は、心血管不全、虚脱、肺水腫、肺梗塞および腎梗塞、および主要血管の血栓症を引き起こす可能性があります。心電図では、ST間隔の短縮、II誘導およびIII誘導のT波の平坦化または逆転が見られます。血液中のカルシウム含有量は急激に増加し、リン、マグネシウム、カリウム含有量は減少します。急性腎不全の発症に伴い、リン含有量が増加する可能性があります。

予後は診断と治療の適時性に依存しますが、死亡率は高く、50～60％に達します。

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診断 副甲状腺機能亢進症

副甲状腺機能亢進症の診断は、特に初期段階では困難です。診断は、既往歴、臨床所見、放射線学的所見、生化学的所見、およびホルモン学的所見に基づいて行われます。特徴的な臨床所見としては、視覚器官の変化（眼瞼領域の石灰化、角膜症）が挙げられ、心電図ではST間隔の短縮が認められます。

副甲状腺機能亢進症の診断において重要な情報は、X線検査によって得られます。標準密度X線造影剤を用いた骨の反復X線検査、^131-1-ジホスホネートを用いた骨格スキャン、およびγ線吸収測定法は、骨格の動態状態を特徴付けるために用いられます。

副甲状腺機能亢進症は、リン-カルシウム代謝の障害を原因とする。生化学的パラメータの検査により、血清中のカルシウム含有量の増加が明らかになる。これは副甲状腺機能亢進症の最も重要な徴候である。正常なカルシウム濃度は2.25～2.75 mmol/l（9～11.5 mg%）である。副甲状腺機能亢進症では3～4 mmol/lに増加し、副甲状腺機能亢進クリーゼの状態では5 mmol/l以上にまで増加する。正常カルシウム血症性副甲状腺機能亢進症の患者も時々いる。しかし、それらのほとんどでは、血清カルシウム含有量の減少は病気の後期に起こり、腎機能障害、血清リン酸値の進行（クリアランスの低下による）によって説明され、これは予後不良の徴候である。血清カルシウムの活性分画はイオン化カルシウムである。そのレベルは1.12～1.37 mmol/lである。この分画は最も生物学的に重要である。ほぼ同じ量のカルシウムが結合状態にあります（主にアルブミンと、それより少ない程度にグロブリンと）。

血清総カルシウム濃度を評価する際には、アルブミン濃度に応じて調整を行う必要があります。血清アルブミン濃度が40 g/L未満の場合は、アルブミンが6 g/L不足するごとに、測定対象の総カルシウム濃度（mmol/L単位）に0.1 mmol/Lを加算します。逆に、血清アルブミン濃度が40 g/Lを超える場合は、アルブミンが6 g/L超過するごとに、カルシウム0.1 mmol/Lを減算します。

例えば、血清総カルシウムが2.37 mmol/l、アルブミンが34 g/lの場合、補正値は(2.37±0.1) = 2.47 mmol/lです。血清カルシウムが2.64 mmol/l、アルブミンが55 g/lの場合、補正値は(2.64+0.25) = 2.39 mmol/lです。血清カルシウムが2.48 mmol/l、アルブミンが40 g/lの場合、補正は不要です。これは、異常タンパク血症の症状において特に重要です。血清タンパク質へのカルシウム結合活性はpHに依存し、アシドーシス状態では低下します。原発性副甲状腺機能亢進症では、塩化物濃度の上昇とアシドーシスがそれぞれ患者の85～95%と67%で観察されます。

副甲状腺機能亢進症は、カルシウム尿の増加（正常範囲：200～400 mg/日）を特徴とします。血清リン濃度は副甲状腺機能亢進症では低下し、慢性腎不全の発症時にのみ増加します。尿中リン排泄量は（健常者および副甲状腺機能亢進症患者ともに）一定ではなく、明確な診断的価値はありません。

副甲状腺機能亢進症における重要な生化学的指標は、アルカリホスファターゼ活性の研究です。この酵素の主な活性は、骨組織（酵素の骨分画）における代謝プロセスの強度を特徴づけます。線維嚢胞性骨炎では、最も高い活性率（最大16～20ボダンスキー単位、標準値は2～4単位）が測定されます（骨粗鬆症、特に内臓疾患の形態と比較して）。骨の有機マトリックスにおける破壊プロセスの活性の指標は、血中のシアリン酸とオキシプロリンの含有量、および後者の尿中への排泄強度です。オキシプロリンはコラーゲンの分解産物であり、シアリン酸のレベルは骨マトリックスのムコ多糖類の破壊強度を反映します。

より直接的で有益な診断方法は、血中の副甲状腺ホルモン濃度を測定することです。副甲状腺機能亢進症では、副甲状腺ホルモン濃度は常に上昇しています。研究によると、原発性副甲状腺機能亢進症は、副甲状腺ホルモン濃度が正常範囲の上限値の8～12倍に上昇し、5～8 ng/ml以上に達した場合に発症します。

機能検査は副甲状腺機能亢進症の診断に用いられ、副甲状腺の自律性の程度を評価することができます。健康な人の場合、および副甲状腺に自律性腺腫がない場合、これらの検査の多くは血中副甲状腺ホルモン濃度の上昇を引き起こしますが、腺腫がある場合でも、すでに初期に増加している副甲状腺ホルモン分泌活性に大きな変化は見られません。

• インスリン低血糖の場合、インスリンを 0.05 U/kg の用量で（静脈内投与）投与すると、基礎値と比較して 15 分以内に副甲状腺ホルモン濃度が 130% まで上昇します。
• アドレナリンと併用すると、2.5～10マイクログラム/分の用量で副甲状腺ホルモン濃度が上昇します。ノルエピネフリンが副甲状腺ホルモン分泌に及ぼす影響に関するデータは矛盾しています。
• セクレチンとともに; 健康な人では、おそらく短期的な作用により、血液中のカルシウム含有量に変化がなく、副甲状腺ホルモンのレベルが急激に上昇します。
• カルシトニンと併用すると、健康な人の副甲状腺ホルモンのレベルが上昇し、カルシウム含有量が減少します。原発性副甲状腺機能亢進症では、前者のレベルが上昇し、後者の含有量が減少します（ただし正常値までではありません）。副甲状腺ホルモンのレベルは、初期の急激な増加と、完全な自律性を伴う副甲状腺腺腫の存在のみで変化しません。他の病因による高カルシウム血症では、カルシトニンは血中の副甲状腺ホルモン含有量に影響を与えないため、副甲状腺機能亢進症と他の形態の高カルシウム血症を区別することができます。
• オステオカルシンの測定 - 血清中の γ-カルボキシグルタミン酸（骨グルプロテイン）および尿中の γ-カルボキシグルタミン酸（γ-Glu）を含む骨タンパク質であり、骨吸収の増加を反映し、原発性副甲状腺機能亢進症の生化学的マーカーです。

局所診断の目的で、以下の種類の研究が使用されます。

非侵襲的な方法：

• 胸骨後腔のX線撮影（断層撮影）とバリウム懸濁液による食道の造影（ラインベルグ・ゼムツォフ試験）により、食道に隣接する直径1～2cm以上の副甲状腺腺腫を検出できます。
• ^{副甲状腺に活発に蓄積する75-5e-}セレンメチオニンを用いた副甲状腺の放射性同位元素スキャン。副甲状腺腺腫の検出を妨げる、 ^75-5e-セレンメチオニンの甲状腺への過剰な取り込みを阻止するため、本検査はトリヨードチロニンによる甲状腺機能抑制を背景として実施する。副甲状腺の活性を高めるため、検査前にカルシウム含有量を減らした食事を処方する。
• 超音波検査（エコートモグラフィー）は非常に感度が高く、特異性の高い方法です。
• コンピュータ断層撮影（トモデンシトメトリー）
• サーモグラフィー。

侵襲的な方法：

• 造影剤と色素を用いた選択的動脈造影。最も一般的に使用されるのは、5%ブドウ糖溶液に1%トルイジンブルーを溶解した溶液です。
• 副甲状腺ホルモンを測定するための選択的血液採取を伴う静脈カテーテル挿入。

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差動診断

副甲状腺機能亢進症は、様々な臓器や器官系に影響を及ぼす多様な症状を伴う疾患です。遺伝性および代謝性の全身性骨疾患を「仮面」として発症したり、慢性腎不全、尿路結石症、胃潰瘍および十二指腸潰瘍、膵炎、尿崩症などを模倣したりすることもあります。副甲状腺機能亢進症と骨疾患の鑑別診断は最も困難です。

線維性骨異形成症は小児期に発症する先天性疾患ですが、副甲状腺機能亢進症は中年期に発症することが多い疾患です。単骨性骨異形成症の場合、または多骨性骨異形成症の場合、骨の変化を伴い、体の半分の骨に損傷が生じる場合もあります。この疾患の病巣は、放射線学的には副甲状腺嚢胞に類似しますが、骨格に変化はありません。患者の全身状態の異常や、カルシウム・リン代謝の著しい変化は通常認められません。

線維性異形成と早期の性的・身体的発達、そして皮膚の「コーヒー」色の斑点（主に女児にみられる）の組み合わせが、F. オルブライト症候群の特徴です。1978年、S. ファンコニとS. プラダーは、この症候群の患者において、偽性副甲状腺機能低下症I型と同様に、副甲状腺ホルモンに対する不応性を認めました。

パジェット病（変形性骨炎または骨異栄養症）は、特に「パジェット様」型の副甲状腺機能亢進症との鑑別診断が困難です。これは原因不明の疾患で、高齢者や老年期に典型的に見られ、骨組織の活発な破壊と、主に激しい再生を引き起こします。症状は現れず、全身状態は良好ですが、軽度の骨痛を伴います。血中のカルシウムとリンの含有量は変化せず、アルカリホスファターゼ値は上昇しますが、骨粗鬆症は認められません。それどころか、再建された骨には特徴的な「綿毛状」のパターンを示す複数の圧密領域が認められます。これらの疾患では、病変の主な局在も異なります。パジェット病では、頭蓋骨と腸骨が最も多く変化し、腎機能は低下しません。腎結石症の傾向もありません。

骨形成不全症は、小児期に発見される遺伝性疾患です。強膜の特徴的な色から「青色強膜症候群」と呼ばれています。多くの場合、病的な骨の脆弱性、骨芽細胞の形成、低身長を伴います。骨奇形、関節可動域の増大、難聴などの症状も見られます。患者の全身状態に大きな変化は見られません。生化学的変化はまれにしか認められませんが、機能検査では副甲状腺機能亢進症と同様の所見が認められることがあります。

骨転移を伴う様々な臓器の悪性腫瘍では、骨への転移過程が椎骨の病的骨折や圧迫骨折の発生につながります。X線画像では、骨構造が変化していない背景に、明瞭な光明化巣が検出されます。血清中のカルシウムとリンのレベルは通常正常ですが、カルシウム含有量が上昇している場合があります。一部の腫瘍の種類は、副甲状腺ホルモンまたは副甲状腺ホルモン様活性ペプチド（偽性副甲状腺機能亢進症）およびプロスタグランジンを異所的に産生し、高カルシウム血症を引き起こす可能性があることを考慮する必要があります。一部の細胞増殖抑制薬にも高カルシウム血症作用があります。高カルシウム血症は、血液系の疾患（慢性白血病など）にも伴うことがあります。

多発性骨髄腫（形質細胞腫、ケーラー・ルスティツキー病）との鑑別診断が重要です。多発性骨髄腫は、副甲状腺機能亢進症と多くの類似した徴候（骨量減少、骨の嚢胞様隆起、高カルシウム血症）を有します。多発性骨髄腫との違いは、病状の急性期、赤沈亢進、尿中のベンス・ジョーンズ蛋白（軽鎖骨下骨髄腫）の存在、パラプロテイン血症、血清タンパク質電気泳動におけるM-勾配の存在、骨髄への形質細胞様浸潤、アミロイドーシスの急速な進行、骨格骨の骨膜下吸収の欠如です。

副甲状腺機能亢進症と細網内皮症（好酸球性肉芽腫、黄色腫症）、神経線維腫症、サルコイドーシス、特発性骨粗鬆症（閉経後、老年期、若年期）、骨軟化症（産褥期、老年期）、ビタミン D中毒による高カルシウム血症、アルカリ性乳製品を主に摂取した場合に発症するバーネット症候群、および良性の家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（遺伝性常染色体優性疾患）との鑑別診断が必要です。

処理 副甲状腺機能亢進症

原発性および三次性副甲状腺機能亢進症の主な治療法は、手術（副甲状腺腺腫または複数の腺腫の摘出）です。特に、副甲状腺機能亢進症クリーゼの場合には、緊急を要するため手術が必要です。二次性副甲状腺機能亢進症では、血中の副甲状腺ホルモンおよびカルシウムの持続的な増加、カルシウムとリンの比率の異常、骨組織の代謝異常、および軟部組織石灰化の出現が同時に認められる場合に手術が適応となります。副甲状腺がんに起因する原発性副甲状腺機能亢進症（症例の4.5～5％）の外科的治療では、腫瘍を隣接する甲状腺葉とともに摘出する必要があります。副甲状腺の過形成を伴う副甲状腺機能亢進症では、部分的または完全な摘出が適応となります（後者の場合は筋肉内移植が望ましい）。術後の典型的な合併症は、持続性副甲状腺機能低下症（症例の2～3％）と一過性副甲状腺機能低下症です。

手術前の保存的治療は、血中カルシウム濃度の低下を目的としています。副甲状腺機能亢進症の患者には、リン酸塩量を増やし、カルシウム含有量を減らした食事を処方する必要があります。急性副甲状腺機能亢進症では、糸球体からのカルシウム排泄を促進するため、等張塩化ナトリウム溶液を静脈内（1日3～4リットルまで）投与します。腎不全や脱水症状がない場合は、カルシウム排泄を促進するため、塩化ナトリウム、塩化カリウム、および5%ブドウ糖溶液と併用し、フロセミド（ラシックス）を80～100mg、2～3時間ごとに静脈内または点滴で投与します。チアジド系利尿薬はカルシウム排泄を減少させ、高カルシウム血症を悪化させるため、これらの目的には使用できないことに留意する必要があります。利尿薬による治療は、血中カリウム濃度（低カリウム血症のリスク）およびその他の電解質を管理しながら行います。カルシウム拮抗薬である硫酸マグネシウムを25%溶液10mlを筋肉内投与します。腎不全がない場合にカルシウムを結合させるには、2.5%クエン酸ナトリウム溶液（点滴で最大250ml）またはリン酸ナトリウム・カリウム緩衝液を静脈内投与します。

Ｎａ_２ＨＰＯ_４－ ８１ミリモル（１１．５８３ｇ）； KH ₂ P0 ₄ - 19ミリモル(2.622g)。

5% グルコース溶液 - 最大 1000 ml (グルコース溶液の代わりに 1 リットルの蒸留水を加えることができます)、pH 7.4。

本剤1リットルには100 mmol（3.18 g）の原子リンが含まれており、8～12時間かけて静脈内投与します。必要に応じて、24時間後に再投与することができます。経口投与する場合は、以下の通りです。

Na2HP04 _3.6g;

Na2PO4・_2H2O－_1g;

フルーツシロップ6ml/水60ml。

この処方には6.5 mmolのリン（0.203 g）が含まれています。Na₂HPO₄_は1.5 _gのカプセルで経口摂取できます（1日最大12～14 g）。

危機時に骨へのカルシウム固定を高めるために、カルシトリンを10〜15単位、静脈内、点滴、または8時間ごとに5単位、血液中のカルシウム濃度を管理しながら使用します。 グルココルチコイド（ヒドロコルチゾン-最大100〜150 mg /日）は、代謝ストレスに対する体の反応を減らし、腸でのカルシウム吸収を抑制するために投与されます。 ジホスホネート。 腎不全および肝不全のない患者では、他の薬剤の効果がない場合は、ミトラマイシンを体重1kgあたり25mcgの用量で静脈内投与すると、副甲状腺ホルモン拮抗薬として使用できます。 適応症に応じて、腹膜透析またはカルシウムを含まない透析液による血液透析が行われます。 急性HPT危機では、対症療法として心臓治療が処方され、脱水症状に対処します。副甲状腺腺腫または複数の腺腫を除去した後、テタニーが発生することが多く、その治療は一般的な原則に従って行われます。

手術後の骨構造の回復をできるだけ早くするために、カルシウムを豊富に含む食事、カルシウムサプリメント（グルコン酸塩、乳酸塩）、ビタミン D3、アナボリックステロイド、理学療法運動、マッサージ、および最も脱灰が進んでいる骨格部分へのリン酸カルシウム電気泳動が推奨されます。

合併症があるために外科的治療が不可能な場合や患者が手術を拒否した場合は、長期の保存的治療が行われます。

予測

原発性副甲状腺機能亢進症を早期に診断し、腺腫を切除すれば、予後は良好です。骨構造の回復は1～2年以内、内臓とその機能は数週間以内に回復します。進行した症例では、骨折部位に骨の変形が残り、作業能力が制限されます。

腎石灰化症および腎不全の発症に伴い、予後は急激に悪化します。二次性および三次性副甲状腺機能亢進症、特に慢性腎不全を合併して発症した場合の予後は、通常不良です。患者の平均余命は、基礎疾患の治療効果に左右されます。腸管型二次性副甲状腺機能亢進症では、カルシウム製剤および活性型ビタミンD3（250HD3および1,25(OH) _2D3）による治療で改善がみられます。これらのビタミンD3は腸管におけるカルシウム吸収を促進します。

適切な時期に根治的治療を受ければ、患者さんの就労能力は回復します。患者さんが通常の生活に戻るまでの時間は、損傷の程度、術後治療の内容と強度によって異なります。根治的治療を受けなければ、患者さんは障害を負うことになります。